در این گاهنامه، نکات مرتبط با روش شستشوی دستی ابزار و وسایل در مراکز درمانی مرور می شود.

لغتنامه استریلیزاسیون

Manual Cleaning: تمیز کردن یا پاکسازی ابزار و وسایل در تمام شاخه های کاری مانند پزشکی، دندان پزشکی، و آزمایشگاهی امری مورد توجه است. هر ابزار یا وسیله چند بار مصرف باید طوری ساخته شده باشد که بتوان آن را با دست شست و تمیز کرد، گرچه ممکن است هر وسیله ای را نتوان با دستگاه شستشوی خودکار تمیز کرد.

چه قرار باشد یک ابزار فقط تمیز شود، یا تمیز و ضد عفونی شود، یا تمیز و ضد عفونی و استریل شود، در هرحال مرحله مشترک تمیز کردن یا پاکسازی همواره برای وسایلی که یکبار مصرف نیستند وجود دارد. انجام درست این مرحله به دو دلیل اهمیت دارد، اول ایمنی بیمار و دوم حفظ عمر مفید ابزار.

در گاهنامه شماره 23 به دستگاه شستشوی خودکار و دستگاه پاک کننده اولتراسونیک به اختصار پرداخته شده است، در این شماره به شستشوی ابزار و وسایل با دست اشاره داریم. گفتنی است برخی، پاک کننده اولتراسونیک را نیز به عنوان بخشی از پاکسازی دستی تقسیم بندی می کنند.

 

 

IFU: توصیه سازنده ابزار و وسیله در مورد نکات پاکسازی، ضد عفونی، و استریلیزاسیون همواره باید مورد توجه قرار بگیرد. در زمان خرید ابزار و وسیله ( واژه “ابزار” در این گاهنامه برای انواع ابزار و وسایل استفاده شده است)، باید این نکات را از سازنده یا نماینده آن درخواست کرد و همواره آن را در طول زمان به روز نگه داشت. این دستور استفاده از محصولات که حاوی شستشو هم باید باشد، باید همواره در دسترس پرسنل مرتبط باشد. بررسی و مرور این دستور استفاده ها کمک می کند که امکانات لازم برای تمیز کردن ابزارها در مرکز فراهم شود و کار نیز به درستی انجام شود.

البته در زمان نگارش این گاهنامه، یکی از موارد مشکل ساز، کمبودهای ارتباطی بین برخی سازندگان ابزار و وسایل پزشکی با مصرف کننده است. این موضوع گاهی مشکلاتی را در مراحل شستشو، ضدعفونی، استریلیزاسیون و گاهی بسته بندی و خشک کردن برای مصرف کننده ای مانند یک مرکز درمانی ایجاد می کند. آگاهی کامل سازندگان از نکات مراحل پاکسازی و سایر مراحل آماده سازی ابزار برای استفاده دوباره، امری بسیار ضروری است. عدم آگاهی از این نکات، باعث تولید محصولی می شود که گرچه در ظاهر در اتاق عمل کارا خواهد بود، اما در زمان آماده سازی برای استفاده مجدد از آن، دردسر ساز می شود و ممکن است باعث انتقال عفونت شود.

STEPS: فرآیند آلودگی زدایی از چند مرحله تشکیل شده است. یکی از نکات، کاهش زمان بین پایان عمل (پایان استفاده از ابزار) و آغاز شستشوی ابزار است. یکی از مراحل توصیه شده برای مرطوب کردن و سست کردن آلودگی روی ابزار، خیساندن و غوطه ور کردن آن ها در مایعات و محلول های خاص و آبکشی آن ها پیش از شستشو است (Presoaking). ﻏﻮﻃﻪور ﮐﺮدن و ﯾﺎ ﻣﺮﻃﻮب ﻧﮕﻪداﺷﺘﻦ ﻣﯽﺗﻮاﻧﺪ ازﻫﻤﺎن اﺗﺎق ﻋﻤﻞ آﻏﺎز ﺷﺪه ﺑﺎﺷﺪ.

ﺑﺎﯾﺪ ﺑﻪ ﻧﮑﺎت ﺣﻤﻞ اﺑﺰار ﺗﺎ ﺑﺨﺶ اﺳﺘﺮﯾﻞ ﻣﺮﮐﺰی ﺗﻮﺟﻪ ﮐﺮد. اﺑﺰار آﻟﻮده ﺑﺎﯾﺪ در ﻇﺮوف ﭘﻮﺷﯿﺪه ﯾﺎ ﺑﺴﺘﻪ ﺣﻤﻞ ﺷﻮﻧﺪ و ﺑﺮ روی آنﻫﺎ ﻟﯿﺒﻠﯽ ﺑﺎﺷﺪ ﮐﻪ ﮔﻮﯾﺎی آﻟﻮده ﺑﻮدن ﻣﺤﺘﻮﯾﺎت داﺧﻞ آنﻫﺎ اﺳﺖ (ﻣﺜﻼ ﺑﺮﭼﺴﺒﯽ ﻧﺎرﻧﺠﯽ رﻧﮓ ﺣﺎوی ﻋﺒﺎرﺗﯽ ﻣﺎﻧﻨﺪ “اﺑﺰار آﻟﻮده”) ﻇﺮف و روش ﻣﻨﺎﺳﺐ ﺑﺮای ﺣﻤﻞ، ﺑﺎﯾﺪ ﺑﺎ ﺗﻮﺟﻪ ﺑﻪ ﻧﻮع اﺑﺰار ﺑﺎﺷﺪ، ﻧﺸﺘﯽ ﻧﺪاﺷﺘﻪ ﺑﺎﺷﺪ، و اﻣﮑﺎن ﺳﻮراخ ﺷﺪن آن ﺗﻮﺳﻂ اﺑﺰار وﺟﻮد ﻧﺪاﺷﺘﻪ ﺑﺎﺷﺪ. لازم است ابزار با توجه به توصیه سازنده، باز و یا قطعه قطعه شود (Disassemble). باید مراقب گم نشدن قطعات ریز بود و به بستن و سوار کردن دوباره قطعات نیز در پایان کار پاکسازی و توجه کرد ( یعنی قطعات لازم را در کنار هم نگه داشت).

توجه به توصیه سازنده کمک می کند ابزار در باز کردن و سوار کردن آسیب نبینند. باید همواره مراقب ابزار نوک تیز بود و در حد ممکن، دست بردن فرد مسئول پاکسازی به داخل ظروف و کانتینرهای حاوی ابزار نوک تیز آلوده را به حداقل رساند.

در زمان باز کردن کانتینرها به برداشتن فیلتر، والو (سوپاپ در صورت وجود)، سبد، و سایر قطعات با توجه به توصیه سازنده و پروتکل های مرکز اقدام باید کرد (می توان به گاهنامه مان آرتا سلامت شماره 303 مرتبط با کانتینرهای استریلیزاسیون مراجعه کرد).

در مرحله تمیز کردن و آبکشی کردن، گرچه کشتن میکرو ارگانیسم ها مد نظر نیست، اما این مرحله پاکسازی و تمیز کردن کامل انجام نشود، میزان آلودگی و بار میکروبی، تاثیر مراحل ضد عفونی و استریلیزاسیون را کاهش می دهد. می توان گفت تا حدود 99 درصد بار زیستی یا Bioburden موجود بر روی ابزار آلوده، با یک پاک سازی و تمیز کردن کامل از بین می روند و حذف می شوند.

Hanson و همکارانش در سال 1990 آزمایشی بر روی 30 اندوسکوپ مورد استفاده برای افراد مبتلا به ADIS انجام دادند و ثابت کردند که یک تمیز کردن کامل، 84 نقطه مورد مطالعه از 86 نقطه را عاری از آلودگی کرده است، یعنی اثری از ADIS باقی نمانده بود. ادعای AAMI این است که باقی ماندن مواد ارگانیک و یا باقی ماندن سایر مواد حتی شامل مواد و مایعاتی که برای تمیز کردن استفاده شده بودند، ممکن است بتوانند مواد ضد عفونی کننده را غیر فعال کنند و یا عامل استریل کننده (Sterilant) را ناکارا کنند و یا از میکرو ارگانیسم ها در برابر از بین رفتن محافظت کنند.

هم چنین آلودگی ممکن است از ابزار جدا شود و ریسک جسم خارجی (Foreign Body) را داشته باشد و یا محلی مناسب برای رشد و تکثیر عفونت شود. پس اگر فرض کنیم یک آلودگی بر روی ابزار وجود داشته و خود آن آلودگی حتی استریل هم شده است، باز ورود آن به بدن بیمار می تواند باعث مشکلاتی چون افزایش ایجاد چسبندگی، افزایش پاسخ ایمنی بدن، و تاخیر در بهبودی بیمار به همراه داشته باشد.

دکتر Earle Spaulding کسی که در سال 1968 تقسیم بندی ابزار بر اساس نوع استفاده را ارائه کرد – غیر بحرانی، نیمه بحرانی، بحرانی – و تعریف او هنوز هم معتبر است، جمله ای در مورد لزوم تمیز کردن ابزار داشت: “درست است که می توان بدون ضد عفونی کردن تمیز کرد، اما بدون تمیز کردن نمی توان ضد عفونی کرد”.

Cleaning : دوباره اشاره می کنیم که در پاکسازی، هم به ایمنی بیمار توجه داریم و هم حفظ عمر و کیفیت ابزار. البته خود پرسنل مرکز نیز ممکن است از ابزاری که به شکل درست تمیز و ضد عفونی نشده است آسیب ببینند.

برای شستشوی ابزار، توصیه بر استفاده از دستگاه های شستشوی خودکار ابزار است (مروری بر این نوع دستگاه در گاهنامه مان آرتا سلامت شماره 301 شده است)، اما اگر ابزاری باشد که سازنده اجازه شستشوی آن با دستگاه را ندهد، شستشوی دستی غیر قابل اجتناب خواهد بود.

عوامل تاثیر گذار و وابسته به هم در پاکسازی دستی دست کم شامل این موارد هستند:

• عملکرد نفر (اپراتور)
• آماده سازی وسایل پیش از شستشو
• مایع پاک کننده یا آنزیمی مورد استفاده ( کیفیت، غلظت مناسب، نوع)
• (Mechanical Action)
• کیفیت آب (Water)
• دمای آب (Temperature)
• طول زمان (Time)
• آبکشی مناسب (Rinsing)
• خشک کردن مناسب (Drying)

نقطه ضعف شستشوی دستی در این است که نتیجه آن بسیار به عملکرد پرسنل وابسته است. حتی در یک مرکز درمانی و با استفاده از یک امکانات یکسان، نتیجه کار افراد می تواند متفاوت باشد. دقیق و کوشا بودن در زمان شستشوی دستی امری بسیار ضروری است.

اما به هر حال تمیز کردن ابزار به هر شکلی که انجام شود، چه دستی و چه خودکار و با دستگاه، باید نتیجه کار کامل و یکسان باشد تا مراحل بعدی بتواند به درستی و به شکل ایمن انجام شود. علیرغم تمام مشکلات شغلی موجود برای پرسنل در مراکز درمانی در زمان نگارش این گاهنامه، از طرق آموزش و آگاهی باید این تفاوت در نتیجه کار پرسنل مختلف را از بین برد تا شرایط بر نتیجه کار تاثیر نگذارد. 

وظیفه مدیران است که ساختار فیزیکی و موارد مورد نیاز را تامین کنند و وظیفه پرسنل مسئول پاکسازی ابزار است که ضمن حفظ ایمنی خود، بهترین نتیجه را ارائه دهند تا هم ایمنی بیماران حفظ شود و هم خود از انجام کار حرفه ای و دقیق، لذت و رضایت داشته باشند. وظیفه دیگر مدیر بخش استریل مرکزی این است که هم تعداد کافی پرسنل را باتوجه به زمان لازم برای تمیز کردن مطمئن ابزار فراهم کند و هم با بررسی کارشناسی، تعداد کافی ابزار را با توجه به تعداد عمل جراحی توصیه و درخواست کند تا درخواست های تیم اتاق عمل برای دریافت سریع ابزار موجب کاهش زمان لازم برای تمیز کردن ابزار نشود که این نتیجه ای جز به خطر افتادن بیمار نخواهد داشت.

البته در برخی مراکز، شستشوی ابزار در محلی به جز بخش استریل مرکزی انجام می شودکه لازم است امکانات آن فضاها نیز درست و کافی باشد و پرسنل مربوطه آموزش لازم را مطابق با آموزش پرسنل بخش استریل مرکزی دیده باشند. ممیزی کردن انجام فرآیندهای مرتبط در آن قسمت های خارج از بخش استریل مرکزی هم باید با همان روال خود بخش استریل مرکزی انجام شود.

انجمن AORN توصیه می کند در همان فضای عمل جراحی و در پایان آن هم باید به کاهش میزان آلودگی ابزار توجه کرد و آن ها را تا جایی که می توان از خون و آلودگی ارگانیک پاک کرد. به عنوان فقط یک اشاره در این جا، این کار با استفاده از گاز مرطوب با آب استریل و حذف آلودگی تا حد ممکن برای ابزار معمولی و یک اسفنج غیر الیافی برای ابزارهای ظریف تر یا دارای نوک ظریف می تواند انجام شود.

حتی برای کاهش ریسک پس از استفاده از ابزارهای اختصاصی عمل های چشمی، توصیه بر این کرده است که اسکراب پس از عمل جراحی، با استفاده از آب استریل با حجم و فشار کافی، باید پورت ها و تیوب را پیش از جدا کردن از دستگاه شستشو دهد (به دلیل اختصاصی بودن موضوع، توصیه مرتبط با عمل های چشم بسیار خلاصه شد، به جهت اهمیت موضوع، برای توضیحات کافی، لازم است مستندات مرتبط مطالعه شود).

دلیل این که باید آلودگی های عمده و بزرگ در اولین فرصت از روی ابزار برداشته شوند این است:

• کاهش تعداد میکرو ارگانیسم های بر روی ابزار
• کاهش مقدار مواد غذایی که بر روی ابزار قرار دارند و مانند یک محیط کشت مناسب برای رشد میکروبی عمل می کنند
• کاهش احتمال آلودگی محیطی به دلیل ریختن و افتادن و یا پخش شدن در هوا 
• کاهش آسیب به ابزار: کاهش آسیب ناشی از موادی چون خون، نمک، ید، مواد کنتراست زا در رادیولوژی – کاهش آسیب ناشی از شستشوی شدیدتر به دلیل محکم شدن آلودگی

اگر موادی چون خون، باقی مواد ارگانیک، و محلول نمکی فرصت خشک شدن روی ابزار را پس از انجام عمل جراحی پیدا کنند، می توانند به شدت به ابزار آسیب برسانند و زنگ زدگی و لکه شدن را باعث شوند. خونی که خشک شده باشد تمیز کردنش مشکل تر خواهد بود. خون به دلیل مایع بودنش، جریان دارد و به سمت اتصالات، لولاها، شیارها، و سایر قسمت هایی که تمیز کردنش سخت است می رود. 

فیلامنت های فیبری در خون خشک شده، خود را بر روی سطح ابزار به شکل های نامنظم در اندازه های میکروسکوپی توده می کنند که پاک کردنشان نیاز به توجه داردو با استفاده از روش و مواد مناسب از بین می روند. اجزای پروتئینی خون مانند آلبومین، به راحتی در آب حل می شوند و قابل پاک کردن هستند، البته این حل شدن فقط در صورتی آسان است که این اجز، به دلیلی غیر قابل حل نشده باشند. مواردی چون آب داغ، الکل غلیظ، حرارت بالا در پاک کننده اولتراسونیک، برخی محلول های شیمیایی ضدعفونی کننده و استریل کننده می توانند ماهیت اجزای پروتئینی خون را تغییر دهند و شستن خون را بسیار مشکل تر کنند. یک پیش – شستشو با آب خنک می تواند کار را راحت کند.

برداشتن و پاک کردن بافت های پیچیده مانند مغز و چشم، مشکل تر از ترکیب پروتئین، خون، چربی، و کربوهیدرات ها است.

بیوفیلم (Biofilm) لایه نازکی از میکروارگانیسم ها است که می توانند به سطوح ارگانیک یا غیر ارگانیک بچسبند، این چسبیدن همراه با پلی ساکاریدی است که میکروا ارگانیسم ها از خود آزاد می کنند.

معمول ترین انواع آلودگی که پس از استفاده بر روی ابزار پزشکی باقی می ماند شامل این موارد هستند: خون، چربی، مایع صفاتی، مایع زلالی مفصلی یا سینوویال، یا دیگر بافت ها و مایعات بدن. ماده شیمیایی پاک کننده مورد استفاده باید بتواند هم پروتئین ها و لیپیدهای ارگانیک را از روی ابزار بردارد و هم مواد غیر ارگانیک مانند محلول ها یا سرم های سالین و رینگر.

در انتخاب ماده شیمیایی پاک کننده یا دترجنت، باید مطمئن بود که با روش کار و جنس ابزار و نوع آلودگی مناسبت دارد. به ادعای سازنده (براساس مستندات) و توصیه های او (IFU) باید توجه کرد. فقط در صورتی که از یک ماده شیمیایی برای شستن و تمیز کردن یک ابزار پزشکی می توان استفاده کرد که خود سازنده مدعی باشد محصولش مناسب این کار و این نوع آلودگی هست. استفاده از مواد غیر مرتبط می تواند هم به ابزار آسیب بزند، هم به دلیل عدم توانایی آن مواد در از بین بردن آلودگی پزشکی، ایمنی بیمار را کاهش دهد، و هم در پایان پاکسازی بر روی ابزار باقی بماند و مشکلات دیگررا برای ابزار، ویژگی ها و قابلیت های مواد یا محلول هاس شستشو است.

بر اساس توصیه AAMI یک محلول شیمیایی مناسب برای شستشو باید دست کم این ویژگی ها را داشته باشد:

• عدم سایندگی
• تولید کف کم
• آبکشی آسان (Free Rinsing، یعنی در زمان آبکشی به آسانی و فوری از روی ابزار پاک شود)
• قابل تجزیه با عوامل زیستی ( Biodegradable، یعنی موادی که پس از استفاده و در فاظلاب با کمک باکتری ها و موجودت زنده به عوامل بی ضرر تجزیه می شوند و برای محیط زیست مناسب و بی خطر هستند. این به عهده بخش استریل مرکزی است تا تاثیر منفی بر وضعیت فاضلاب و محیط زیست را به کم ترین میزان ممکن برساند)
• جدا کردن و حل کردن فروی آلودگی 
• غیر رسمی 
• موثر بر روی انواع آلودگی های موجود بر روی ابزار پزشکی
• عمر و زمان نگهداری بالا
• مقرون به صرفه 

اطلاعات فنی و علمی محلول را باید بررسی و مقایسه کرد تا اطمینان حاصل شود با ابزار، نوع آلودگی و شرایط مرکز بیشترین سازگاری را دارد. در زمان استفاده از یک محلول پاک کننده جدید، به غلظت و دمای توصیه شده، پوشش ایمنی و نکات ایمنی توصیه شده توسط سازنده باید توجه کرد. ماده یا محلول شیمیایی مورد استفاده هرچه قابلیت کار با انواع گسترده تری از آلودگی ها و انواع آب را داشته باشد، بهتر است.

این محلول هم چنین باید مشخص باشد قابلیت کار با کدام انواع جنس ابزار و وسایل را دارد و ندارد. کاربر باید از جنس وسیله، شامل فولاد ضد زنگ، روکش های کروم و طلا، آلومینیوم، مس، برنج، پلاستیک، و سایر مواد آگاهی داشته باشد.

محلول باید قابلیت حل شدن کامل و فوری در آب را داشته باشد تا مانند پودرها که سخت تر در آب حل می شوند بر روی ابزار باقی نماند. در مورد متد یا روش پاکسازی، باید مد نظر داشته باشیم:

• ایمنی لازم برای اپراتور را داشته باشد
• روشی موثر باشد
• به ابزار آسیب نزند و عمر و کارایی آن را کاهش ندهد

نکته ای که در شستشوی دستی وجود دارد این است که برخی ابزارها را می توان در آب فرو برد و آن ها را شست و برخی در صورت فروبردن در آب آسیب خواهند دید. اگر ابزار، قابل فروبردن در آب نیست، باید ضمن توجه به دستورالعمل سازنده برای شستشو، ایجاد ائروسل را به کم ترین میزان ممکن رساند. اگر ابزار را می توان برای شستشو در آب فرو برد، این کار الـزامی اسـت تا ذرات معلـق یا ائروسل در زمـان برس کشی در هوا پخش نشود.

بر اساس توصیه AAMI در انتخاب سینک شستشوی دستی باید به عمق آن توجه کرد که بتوان برس کشی ابزار را زیر سطح آب انجام داد، گرچه سینک نباید آن قدر بیهـوده عمیـق باشد که پرسـنل مجبـور شوند در زمـان برس کشی خم شوند. در صورتی که قد پرسنل کوتاه است و نیاز به یک چهار پایه کوچک وجود دارد، باید برای دسترسی درست پرسنل در زمان کار شستشوی دستی این امکان فراهم شود. ت

وصیه دیگر بر سه قسمتی بودن سینک است که اولی برای غوطه وری و برس کشی، دومی برای شستشو و آبکشی، و سومی برای آبکشی نهایی با آب مناسب استفاده شود. تولید کف کم توسط دترجنت نکته مهمی است، کف باید کم باشد تا کاربر دید کافی بر ابزار داخل سینک داشته باشد. همان طور که پیش از این هم اشاره شد، استفاده از تکنیک غوطه وری در آب ولرم حدود 27 تا 44 درجه سانتی گراد به همراه محلول مناسب، با زمان کافی (حدود 10 دقیقه، گرچه زمان باید متناسب با میزان آلودگی و فاصله زمانی از پایان استفاده از ابزار تا آغاز شستشو، یعنی میزان خشک شدگی آلودگی باشد) می تواند آلودگی را نرم و سست کند.

مهم است که دمای غوطه وری تحت پایش و کنترل باشد و دمای آن یادداشت و مستند شود. استفاده از مواد آنزیمی می تواند به از بین بردن آلودگی ارگانیک بسیار کمک کند، اما باید دقت کرد که این نوع مواد آنزیمی در دماهای بالاتر از 60 درجه سانتی گراد استفاده نشوند که کارایی خود را بتوانند حفظ کنند. دمای حدود 65 درجه سانتی گراد، ساختار آنزیم را از بین می برد و دیگر قابل بازگشت نخواهد بود. سختی آب، میزان (Potential Hydrogen) یا  PH، دما، و نوع آلودگی بر عملکرد دترجنت ها و پاک کننده های آنزیمی تاثیرگذار هستند.

پس از نرم و سست شدن آلودگی ها، برس کشی کامل ابزار و یا استفاده از تجهیزات ویژه شستشو است. مهم است که این برس ها و تجهیزات برای استفاده بر روی وسایل پزشکی ساخته شده باشند. برس ها و تجهیزات شستشو می توانند یکبارمصرف باشند یا چند بارمصرف، اما چندبارمصرف ها باید دست کم روزانه تمیز و ضدعفونی شوند (با کمک دست و غوطه وری یا دستگاه شستشوی خودکار) و به درستی در جای مناسب نگه داری شوند. بر عهده سازنده وسیله پزشکی است که اندازه و جنس مناسب برس را به ویژه برای لومن ها به کاربر اعلام کرده باشد. تـوجه به طول برس خصوصا برای لومن ها یا لوله ها کمک می کند تا برس و دسته آن خم نشود.

برای دریافت اطلاعات در مورد تمیزکردن اندوسکوپ ها، می توان به راهنمای کنترل عفونت انجمن American Society for Gastrointestinal Endoscopy در سال 2003 میلادی و نسخه به روزشده آن در سال 2008 مراجعه کرد.
تاکید می شود اندازه و جنس برس برای ابزارها اهمیت دارد تا هم آلودگی برداشته شود و هم خود ابزار آسیب نبیند (منظور از جنس برس، جنس موهای آن است که ممکن است فلزی، نایلونی، و یا از مواد دیگر باشد). لازم است پیش از استفاده از برس به تمیزبودن و سالم بودن موی آن توجه کرد، چرا که برس فرسوده دیگر قابلیت نفوذ به شیارها و شکاف ها را ندارد و قابلیت برداشتن آلودگی را از دست داده است. درست شبیه مسواک دندان ها که هر زمان موهای برس آن خم شده باشند باید مسواک را دور انداخت.
گرچه برس کشی باید زیر سطح آب انجام شود، با این حال بهتر است به جهت موهای برس هم توجه کرد تا در زمان برس کشی، امکان پاشش مایع به سمت بدن نباشد. در حین برس کشی، فقط برای بررسی وضعیت تمیزی ابزار می توان آن را از مایع داخل سینک خارج کرد.
برس و محلول مورداستفاده اگر درست انتخاب شده باشد:
• ابزار به خوبی تمیز می شود
• ابزار آسیب نمی بیند
• کاربر انرژی و زمان بیهوده صرف نمی کند

پس از برس کشی لازم است که آلودگی ها و دترجنت را از روی ابزار با آب شست. ممکن است آلودگی طوری باشد که یک مرحله اضافی غوطه وری و آبکشی دیگر هم نیاز داشته باشد.
توصیه می شود همواره آب و محلول سینک غوطه وری را برای هر ابزار یا ست، تازه کنیم تا امکان انتقال آلودگی از یک بیمار به بیمار بعدی کاهش یابد. البته AORN توصیه می کند زمانی محلول را تازه کنید که: آلودگی اش زیاد شده است، دمای آب با دمای توصیه شده سازنده دترجنت همخوانی ندارد (مثلا سردتر شده است)، یا هر زمان که نیاز به کاهش بار میکروبی یا بار زیستی لازم به نظر می آید. لازم است به دوز یا غلظت مناسب محلول دقت کرد، نمی توان بدون توجه به حداقل غلظت و کارایی آن محلول، آب گرم تازه را برای تنظیم دما به سینک اضافه کرد. از طرفی هم نباید بالاتر از غلظت توصیه شده توسط سازنده محلول، آن را به کار گرفت. کنترل دما در شستشوی دستی گرچه معمولا کمی مشکل است، اما امری بسیار مهم است و باید به آن توجه شود.

فرسودگی، خوردگی و زنگ زدگی های کوچک باید به شکل روتین از روی ابزار برداشته شوند تا محلی برای انباشتگی میکرو ارگانیسم ها و آلودگی ها نشوند.
لکه های فلزی که به شکل لکه های قهوه ای یا زنگ بر روی ابزار خود را نشان می دهند، معمولا به این دلیل ایجاد می شوند که ابزارهای ساخته شده از جنس فلزهای مختلف، در زمان شستشو، در کنار هم و در تماس با هم بوده اند. در کل ایده آل این است که در زمان شستشو، ابزارهای با جنس مختلف، جدا از هم شسته شوند. حتی در زمان بسته بندی برای قراردادن پک ها در استریلایزر بخار، این تفکیک جنس های مختلف از هم بهینه است.
البته گاهی لکه هایی هم بر روی ابزار و هم بر روی بسته بندی ها دیده می شود که این لکه ها ناشی کیفیت پایین و خلوص کم بخار است.
یک نوع تغییر رنگ دیگر که به شکل لایه ی بسـیار نـازک سفـید رنگ و یا به شکل لکه های کوچک، مانند گرد، بر روی سطوح ابزار دیده می شود، می تواند ناشی از نمک بیش از حدی باشد که در نرم کردن آب استفاده شده است. لکه های روی ابزارها انواع و دلایل مختلفی دارند که می توان با مشورت با سازنده استریلایزر، سازنده ابزار، و سازنده محلول ها و موادی که بر روی ابزار استفاده می شود دلیل آن ها را کشف و لکه ها را در صورتی که ثابت نشده اند برطرف کرد.

Water/Rinsing: معمولا توجه کافی به اهمیت مرحله آبکشی به ویژه آبکشی نهایی نمی شود.
در مرحله شستشو و برس کشی، مواد شیمیایی پاک کننده مورد استفاده بهتر است حاوی موادی باشند که از آسیب ناشی از آب سخت و یون های آن جـلوگیـری کـند. یون های آب سخت می توانند بر ظاهر و کارایی ابزار تاثیر بد بگذارند. یون های فلزی در آب می توانند بر روی سطوح رسوب کنند و تغییررنگ و خورندگی بر روی ابزار و بر روی سطوح تجهیزات شستشو ایجاد کنند.
در پایان شستشو، به منظور حذف مواد پاک کننده و آلودگی های جداشده و سست شده باید آبکشی کامل انجام شود.

همان طور که پیش از این هم به مزیت سینک سه قسمتی اشاره شد، یک مرحله آبکشی پس از برس کشی انجام می شود و یک مرحله آبکشی نهایی. آبی که برای شستشو استفاده می شود بایـد بـا توجـه به توصیه سازنـده مـواد پاک کننده باشد، اما آبی که برای آبکشی نهایی استفاده می شود، باید آبی باشد که مانند آب شهری معمولی حاوی مواد شیمیایی و مواد معدنی آسیب زننده به ابزار نباشد (موادی مانند آهن، کلسیم، منیزیوم، …). باید از آب نرم، آب فیلترشده، آب اسمز معکوس (RO)، آب غیرمعدنی شده (DEMI)، دیونیزه شده (DI)، آب مقطر، و هر آبی که کیفیت لازم برای آبکشی نهایی را دارد استفاده کرد تا هم لکه ای باقی نماند و هم ابزار آلوده نشوند.

نکته بسیار مهم این است که آبی که برای آبکشی نهایی استفاده می شود، باید مقدار اندوتوکسین (Endotoxin) پایینی داشته باشد تا باعث ایجاد عوامل تب زا (Pyrogen) بر روی ابزار نشود. پس حتی آب RO، مقطر، و غیرمعدنی شده باید تحت کنترل باشند، نگهداری و مراقبت از فیلترها و دستگاه های تولید این آب ها باید به شکل روتین انجام شود. گرچه از آب های مناسبی که برای آبکشی نهایی نام برده شد، می توان برای تمام مراحل شستشو و برس کشی استفاده کرد، اما باید نگاهی به هزینه تولید چنین آب هایی هم داشت و در صورت وجود هزینه، فقط برای آبکشی نهایی از آن استفاده کرد.
پس آبکشی نهایی اگر کامل و درست نباشد، می تواند این موارد را تحت تاثیر قرار دهد: ظاهر، کارایی و عمر ابزار، مراحل ضدعفونی و استریلیزاسیون، ایمنی بیمار.

در صورت آبکشی ضعیف، مـمکن است باقـی مانده مواد معـدنی و مـواد شیـمیایی پاک کننده، در گرما و فشار داخل چمبر استریلایزر بخار، به لحاظ شیمیایی فعال شوند و به یک خوردگی سرعت بخشند. گـرچه در کل، باقـی مانـدن مواد شیمیایی روی ابزار می تواند ایمنی بیمار را به ویژه در عمل های چشمی کاهش دهد.
سالین فیزیولوژی استریل هم برای آبکشی نهایی مناسب نیست، چرا که نمک موجود در این محلول، به ابزار آسیب می زند و در مراحل ضدعفونی و استریلیزاسیون نیز اختلال ایجاد می کند.
البته اشاره به این موضوع هم لازم است که گاهی مواد باقی مانده بر روی پارچه ها که از لاندری تحویل شده اند، می توانند در اثر وجود گرما و رطوبت داخل چمبر استریلایزر بخار، باعث آسیب به ابزار و ایجاد خورندگی شوند. پس مهم است که فرآیند شستشو در رختشوی خانه نیز از لحاظ مواد شیمیایی مورداستفاده و دوز مناسب آن ها تحت کنترل باشد.

کیفیت آب همواره باید تحت پایش و کنترل باشد و این امر با کمک تجهیزات و آزمایشگاه های معتمد قابل انجام خواهد بود. صحبت از مقدار مطلوب ترکیبات مختلف در آب در اینجا جایی ندارد، اما باید آگاه بود که هریک از ترکیبات می توانند در نتیجه کار شستشو و ایجاد لکه های مختلف و تغییررنگ دادن ها تاثیرگذار باشند.

Drying/Inspection: پس ازآبکشی، باید سطوح و لوله های ابزار با استفاده از پارچه نرم بدون پرز و تفنگ هوا (هوای پرفشار یا کمپرس شده) به طور کامل خشک شوند. اگر خشک کردن ابزار به شکل چکه خشک باشد (یعنی فقط در کناری قرار داده شوند تا خشک شوند)، ممکن است روی ابزار لکه ایجاد شود.

خشک کردن ابزار باید در محلی انجام شود که رطوبت ناشی از استفاده از تفنگ هوا باعث مرطوب شدن وسایل بسته بندی مانند پارچه و کاغذ کرپ و دیگر انواع بسته بندی نشود.
ماندن رطوبت در ابزار می تواند خورندگی و فرسایش ابزار را سرعت ببخشد. از طرف دیگر، وجود رطوبت در ابزار می تواند منجر به ایجاد پک مرطوب شود.

پس از خشک کردن ابزار، می توان از مواد مخصوص لوبریکنت یا روانسازی استفاده کرد تا لایه بسیار نازک محافظ بر روی سطوح ابزار ایجاد شود، باید دقت کرد نوع ماده لوبریکنت، بر اساس ادعای سازنده، با نوع فرآیند استریلیزاسیون سازگار باشد.
اگر سازنده ابزار برای مرحله ضدعفونی و استریلیزاسیون توصیه کرده است که نباید ابزار را سوار و اسمبل کرد، باید آن را همان طور که به شکل جداشده شسته شده است، به شکل جدا نیز ضدعفونی و استریل کرد.

داشتن مهارت و آگاهی کافی با توجه به دستور سازنده در مورد روش جداکردن و سوارکردن قطعات ابزار امری ضروری است. بررسی کارایی ابزار پس از سوارکردن قطعات آن نیز موضوع مهمی است تا بیمار آسیب نبیند.
پیش از بسته بندی ابزار، لازم است بازرسی یا کنترل کیفی بر روی ابزار با استفاده از چشم مسلح (مانند استفاده از وسایلی چون ذره بین مجهز به چراغ) به دقت انجام شود.

تمیزبودن ابزار، نبود آسیب بر روی ابزار، کامل بودن ابزار، عملکرد درست ابزار، تیزبودن کافی لبه های برشی، کامل بودن عایق ها، وضوح و روشنی لنزها، … و کامل خشک بودن نکاتی است که در بازرسی پیش از بسته بندی مورد توجه می تواند باشد و در صورت مطلوب بودن، اجازه رفتن به مرحله بعدی به ابزار داده شود. اگر بازرسی به درستی انجام نشود، استریلیتی ابزار مشکوک است و اشکالات در زمانی مشخص می شود که یا به بیمار آسیب رسیده است یا امکان استفاده از ابزار در زمان عمل جراحی وجود ندارد.
شکاف هایی که در طراحی ساختاری ابزار وجود دارند باید به دقت بررسی شوند که اگر ضعیف شده اند و احتمال ورود آلودگی به داخل ابزار وجود دارد، از آن ابزارها استفاده نکرد و آن ها را برای تعمیر یا تعویض کنار گذاشت.
مسئول بخش استریل مرکزی می تواند با همکاری پرسنل یک فهرست یا چک لیست تهیه کند و در این چک لیست، برای هر ابزار خاص، به مواردی که لازم است در هنگام بازرسی به آن ها توجه شود اشاره شود. بازرسی زمانی معنادار است که فرد بداند در زمان بررسی ابزار پیش از بسته بندی، باید به چه نکاتی دقت کند.

Monitoring: بهتر است در مرحله بازرسی، به شکل روتین شیفتی یا روزانه یا هر بازه زمانی که مد نظر مرکز است، نتیجه شستشوی دستی با استفاده از وسایلی که مخصوص پایش شستشو و پاکیزگی است، پایش شود (اشاره ای به این وسایل در گاهنامه مان آرتا سلامت شماره 402 آمده است).

Safety: کاملا لازم است که پرسنل بخش استریل مرکزی مسلط به موارد ایمنی و استفاده از تجهیزات محافظت فردی (Personal Protection Equipment: PPE) باشند تا در زمان شستشوی دستی و به طور کلی در زمان کار با ابزار آلوده، آسیبی نبینند. پرسنل خارج از بخش استریل مرکزی که شستشوی دستی ابزار انجام می دهند نیز باید آگاهی از خطرات ممکن داشته باشند و آموزش لازم برای استفاده از تجهیزات محافظتی را دیده باشند. فقط افراد مجاز باید وارد قسمت آلودگی زدایی شوند. نکته مهم این است که در ذهن پرسنل، همواره تمام ابزار و وسایل استفاده شده آلوده به ویروس خطرناک در نظر گرفته شوند و تبعیضی در آلودگی زدایی نباشد.
استفاده از دستکش بلند به منظور جلوگیری از ورود آب به داخل دستکش در زمان شستشو لازم است. دستکش باید استحکام و ضخامت لازم را داشته باشد تا امکان آسیب به دست پرسنل در زمان شستشو کاهش یابد. هر زمان که به نظر می آید دستکش استحکام خود را از دست داده است، باید آن را دور انداخت، چرا که در زمان کار نشتی خواهد داشت و عمل محافظت را به خوبی انجام نخواهد داد.
پوشیدن پیشبند (Apron) ضد آب در زمان شستشوی دستی لازم است تا رطوبت به زیر پیشبند نرسد. پوشش ضدآب برای ساعد و بازو هم لازم است. همان طور که در مورد برس های شستشو هم گفته شد، لازم است پیشبند ها و دستکش ها در صورتی که یکبارمصرف نیستند، بر اساس دستور سازنده آن ها، در پایان روز تمیز شوند.
خوردن و آشامیدن نباید در قسمت آلودگی زدایی انجام شود (گاهنامه مان آرتا سلامت شماره 211 اشاره هایی به چنین مواردی در مورد پرسنل دارد).
محافظت از چشم ها و صورت با استفاده از عینک مخصوص (Goggles) و محافظ صورت (Face Shield) لازم است، البته پوشش صورت نباید طوری باشد که دید پرسنل را کم کند یا بر روی آن در حین کار بخار بگیرد. تمیزکردن روزانه و بین تعویض شیفت پرسنل برای وسایل محافظت چشم و صورت نیز در صورت چندبارمصرف بودن لازم است.
بنا بر توصیه AAMI وجود چشم شوی اضطراری در فاصله 10 ثانیه ای از نقاطی که امکان آسیب چشم با مواد شیمیایی وجود دارد، لازم است.
ماسک هم می تواند از پرسنل در برابر ذرات معلق شده در هوا محافظت کند.
کفش باید مستحکم و ضد لغزش باشد تا از پرسنل در برابر آسیب ناشی از افتادن ابزار بر روی پا و سرخوردن محافظت کند.
بهتر است پرسنلی که پوستش آسیب دیده است در فرآیند آلودگی زدایی شرکت نداشته باشد و اگر الزام به حضور است حتما با مسئول پیشگیری و کنترل عفونت برای چگونگی پوشاندن پوست آسیب دیده مشورت شود.

Design: اتاق یا فضای اختصاص داده شده به آلودگی زدایی باید از فضایی که ابزار و وسایل تمیز حضور دارند کاملا جدا باشد تا احتمال انتقال آلودگی وجود نداشته باشد. فردی که شستشوی دستی ابزار را انجام می دهد، تمام پوشش او آلوده محسوب می شود و نباید بتواند بدون تعویض پوشش، وارد قسمتی شود که ابزار تمیز وجود دارند.
سینک شستشوی ابزار باید از سینک های مخصوص شستشوی دست کاملا جدا باشد. بهتر است سینک شستشوی دست دارای تجهیزات بدون لمس دست باشند تا امکان انتقال آلودگی به دست پس از شستشوی آن کاهش یابد.
انتخاب محل انجام مرحله ضد عفونی سطح بالا در بخش استریل مرکزی نیاز به دقت دارد. اگر این کار در همان فضای شستشوی ابزار انجام می شود، ممکن است در زمان برداشتن و یا آبکشی آن، آلودگی به آن انتقال یابد.

اگر آبکشی در همان سینک شستشو انجام شود، ابزار دوباره آلوده خواهد شد. اگر سینک دیگری مورد استفاده است، باید سینک دارای درپوش باشد تا آلودگی از طریق هوای قسمت آلودگی زدایی به آن نرسد.

اگر دستگاه شستشوی خودکار هم دارای یک درب باشد و ابزار پس از شستشو (و ضدعفونی حرارتی) در همان فضای کثیف از دستگاه خارج شوند، امکان آلوده شدن دوباره آن ها وجود خواهد داشت.
در مورد دما و تهویه قسمت آلودگی زدایی باید دقت لازم را داشت. سرد و گرم کردن و تهویه هوا باید از طریق سیستم تحت کنترلی انجام شود که وضعیت پارامترهای عملکری آن همواره مورد پایش است و بر اساس شرایط مطلوب و تعیین شده اولیه در حال کار باشد.
وجود نور کافی نیز برای شستشوی دستی و بازرسی پیش از بسته بندی ضروری
است، چرا که در این مراحل نیاز به دقت بالاتری است (در گاهنامه مان آرتا سلامت شماره 210 مقادیر مرتبط با دما، تهویه، رطوبت، و نور آمده است).

Chain: فرآیند انجام عمل جراحی و درمان بیمار، تحت تاثیر کیفیت تمام مراحل فرآیند است. نباید فراموش شود که استحکام یک زنجیر به اندازه ضعیف ترین حلقه آن است و در نظر نگرفتن اهمیت هر مرحله، ایمنی بیمار را به خطر خواهد انداخت.

 

دانلود گاهنامه