در این شماره گاهنامه، در ادامه شماره قبلی، موارد مربوط به ظروف یا کانتینـرهـای فلزی استریلیزاسیون مرور خواهد شد.

Packaging & Sterilization

در گاهنامه شماره 205 مروری بر بسته بندی و انبارش شد. با توجه به تاثیر و اهمیت انتخاب بسته بندی، انجام آن و انبارش، در درستی فرآیند استریلیزاسیون و استریل ماندن وسایل، در شماره پیشین یعنی گاهنامه شماره 303، موارد مرتبط به سیستم های کانتینری در استریلیزاسیون مرور شدند.

کانتینرهای فلزی یا Rigid Container ها یا Container System ها هم محافظت فیزیکی خوبی از وسایل و ابزار که قرار است استریل شوند دارند و هم با استریل نگهداشتن آن ها پس از فرآیند استریلیزاسیون، زمان زیادی از آن ها در برابر آلودگی ها مراقبت می کنند. در این شماره به برخی مواردی که در زمان استریلیزاسیون و برداشتن کانتینرها از چمبر استریلایزر، و انبارش و استفاده از ابزار داخل کانتینرها مطرح است پرداخته شده است.

Sterilization Process

سیستم های کانتینر باید به طور علمی بررسی شده باشند که مناسب استفاده در چه فرآیندهای استریلیزاسیونی هستند. هم چنین باید پارامترهای سیکل استریلیزاسیون با کانتینر انطباق داشته باشد. سیکل ها یا برنامه های استریلایزر که مطابق با توصیه سازنده کانتینر نیستند نباید استفاده شوند.

اگر یک کانتینر برای استفاده در سیکل استفاده فوری (IUSS) یا فلش انتخاب شده است، پارامترهای سیکل باید به درستی و مطابق با توصیه سازندگان کانتینر و استریلایزر باشد. برخی از ابزار خاص نیاز به فاز استریلیزاسیون با زمان بیشتر دارند. استفاده از کانتینر برای این نوع سیکل، ممکن است زمان رسیدن به فاز استریلیزاسیون را طولانی تر کند.

ضمنا هر نوع ابزاری ممکن است در آن کانتینر خاص و سیکل استفاده فوری، قابلیت استریل شدن نداشته باشد، باید به ابزار دارای لومن، ابزار برقی، و وسایل متخلخل توجه ویژه داشت.

فیلترها باید پیش از قراردادن کانتینرها در استریلایزر، بازرسی شوند که سوراخ نباشند. تغییر برند فیلتر مورد استفاده می تواند در خروج هوا و ورود و خروج عامل استریل کننده تاثیر بگذارد. امکان آزمایش کردن عملکرد فیلتر توسط پرسنل مرکز درمانی وجود ندارد.

در زمان چینش و قراردادن ابزار داخل کانتینر، ابزارهای چندقطعه ای باید دمونتاژ شده باشند، مگر این که سازنده ابزار اثبات کرده باشد که نیازی به این کار نیست. رطوبت اضافی ابزار، باقی مانده از شستشو و آبکشی باید با استفاده از هوای فشرده فیلترشده و از نوع پزشکی، حذف شود.

ابزار نباید با استفاده از نوار لاستیکی کنار یکدیگر نگه داشته شوند. در چینش ابزار در کانتینر برای استریلیزاسیون بخار، مواردی چون خروج هوا، نفوذ بخار، تخلیه میعان، کیفیت بخار و خشک شدن باید مورد توجه باشد. اگر از مواد جاذب برای کمک به خشک شدن ابزار سنگین یا ابزار پیچیده غیرمعمول استفاده می شود (در صورت نیاز و توصیه سازنده کانتینر)، حتما باید مواد بدون پرز باشند. پرز به عنوان حامل میکروارگانیسم به اتاق عمل و هم چنین به عنوان عامل واکنش جسم خارجی در بدن بیمار عمل می کند.

وزن یک ست ابزار در کل باید بر اساس توان پرسنل در جابه جایی ست، طراحی و چگالی هر یک از ابزار داخل ست، توصیه های سازندگان ابزارها و استریلایزر، و توزیع جرم در ست و چمبر استریلایزر باشد. برای کانتینرها، باید از راهنمایی سازنده آن در مورد وزن و تراکم ست ابزار استفاده کرد، گرچه این وظیفه کاربر است اطمینان پیدا کند که ست ابزار به طور کامل استریل و خشک می شود.

هر ستی که در محل استفاده حاوی رطوبت یا قطرات آب باشد باید آلوده در نظر گرفته شود و گزارش لازم به بخش استریل مرکزی داده شود و ست برگردانده شود. خشک کردن، طبق یک پروتکل مکتوب باید به شکل انتخاب تصادفی یکی از ست ها و بازکردن آن در انتهای زمان خشک و خنک شدن انجام شود، این کار با تناوب مشخص و حتی در زمان هایی که تغییری در یک ست انجام می شود باید صورت گیرد.

ظروف خاص دارای درب و سبدها و سینی های محافظتی ابزار خاص، باید با مشورت سازندگان کانتینر و ابزار و ظرف محافظتی، و انجام آزمون مربوطه، درون کانتینرها قرار داده شوند. کاربر مسئولیت آزمودن استریلیزاسیون موثر و خشک شدن ابزار در این ظرف های خاص را به عهده دارد.

بیش ترین وزن برای یک کانتینر حاوی ابزار در برخی استانداردها و راهنماها برابر 25 پوند حدود 5/11 کیلوگرم توصیه می شود. البته همان طور که آورده شد، بیش ترین وزن که کـم تر از این عدد باید باشد را توان فیـزیکی و آسیب نـدیدن پرسنل تعیین می کند.

همان طور که ابزار در زمان چیدن در کانتینر باید بازرسی شوند، در طرف دیگر لازم است که سطوح و اجزای کانتینر نیز بازرسی شوند. وجود یک روش اجرایی مشخص و روشن برای این بازرسی الزامی است. سطوح و گوشه ها نباید دارای دندانه یا تیزی باشند. مکانیسم چفت باید سالم باشد و درب را محکم نگه دارد. فیلتر باید کامل و سالم باشد. گسکت باید قابل انعطاف و بدون بریدگی باشد و در جای خود محکم باشد.

نگهدارنده فیلتر اگر دارای پیچ و پرچ است، باید اطمینان حاصل کرد که محکم هستند و شکل طبیعی خود را دارند. سوپاپ ها باید بدون هیچ گونه دندانه، برش، شکستگی، و لب پریدگی باشند و بدون گیر و آزادانه عمل کنند. صحت عملکرد تمام قطعات با یکدیگر، تمام مراحل شامل ممکن ساختن خروج هوا، تسهیل در نفوذ عامل استریل کننده و خروج آن در انتها، و جلوگیری از ورود میکروارگانیسم ها و آلودگی را ممکن می سازد.

قراردادن نامناسب کانتینر یا تکان شدید آن می تواند به ابزار یا کانتینر آسیب برساند و هم چنین جلوی نفوذ کافی عامل استریل کننده را بگیرد.

کانتینر باید طوری در چمبر استریلایزر قرار داده شود که کف آن موازی با طبقه چمبر باشد. این شکل قراردادن هم در راستای مراحل کار استریلایزر است و هم ابزار به شکل منظم نگه داشته می شوند، ابزار آسیب نمی بینند، و در زمان برداشتن کانتینر از چمبر در انتهای کار، دسترسی را تسهیل می کند.

کانتینرها در طبقات پایین تر چمبر نسبت به پک های جاذب مانند پارچه قرار داده می شوند تا میعان های کانتینرها، پک های دیگر را مرطوب نکند. روی هم قراردادن کانتینرها در چمبر، باید با مشورت سازنده آن باشد. البته قراردادن کانتینرهای سازندگان مختلف روی هم، بهتر است انجام نگیرد، اما در صورت لزوم، باید با مشورت هر دو سازنده انجام گیرد.

کانتینرها معمولا نیاز به زمان بیشتری برای مرحله خشک کردن دارند. کیفیت بخار، طراحی و ساختار کانتینر، نوع و تعداد و ساختار ابزار، و مسیرهای فرار بخار تعبیه شده در طراحی کانتینر همگی در تعیین زمان خشک کن تاثیرگذار هستند. البته روشن است که تفاوت بین استریلایزرها، فاصله از دیگ بخار و قابلیت حذف مایع از بخار ورودی (برای استریلایزرهایی که از بخار مرکزی استفاده می کنند)، نیز تاثیرگذار هستند. ابزار و کانتینر هردو دارای فلز هستند.

فلز در مرحله اول سیکل استریلایزر بخار، امکان ایجاد کندانس را افزایش می دهد (مراحل سیکل یک استریلایز بخار در گاهنامه شماره 204 مرور شده است). فلز به عنوان یک انباره حرارتی عمل می کند و حرارت را از بخاری که وارد چمبر می شود می گیرد و بخار را تبدیل به آب می کند.

پلاستیک و فلز، نم را مانند مواد جاذب به خود جذب نمی کنند و به همین دلیل ممکن است نیاز به افزایش زمان خشک کردن باشد. گرم کردن پک ها پیش از آغاز سیکل استریلیزاسیون، می تواند تشکیل کندانس را در آغاز سیکل کم کند.
استفاده از مواد جاذب در کانتینـرها برای کمک به خشـک شدن، مـمکن است خشک کردن را سخت تر کند، چرا که جلوی فرار کندانس را می گیرد.

با توجه به تفاوت در ساختار کانتینرها و مسیرهای فرار بخار در آن ها، لازم است با سازنده کانتینر در مورد استفاده یا عدم استفاده از مواد جاذب مشورت کرد.
در کانتینرهایی که به جای فیلتر، مجهز به سوپاپ یا والو هستند، فرار بخار آب و خشک شدن ابزار فقط در زمان هایی رخ می دهد که سوپاپ باز است.

برخی سوپاپ ها طوری طراحی شده اند که باز می مانند تا زمانی که در مرحله خشک کردن، هم فشاری چمبر و محیط انجام می شود، سپس دیگر بسته می شوند. برخی سوپاپ ها به دما حساس هستند و به شکل ترموستاتیک عمل می کنند و در یک دمای خاص بسته می شوند.

بهتر است تمام وسایل داخل کانتینر در زمان خارج کردن آن از استریلایزر، خشک باشند. درست است که کانتینر امکان تماس با آلودگی خارجی را نمی دهد، اما وجود کندانس در داخل می تواند در صورت تماس طولانی مدت به ابزار آسیب برساند. در ضمن ممکن است پزشک در پذیرش ابزار مرطوب تردید کند.

پک مرطوب یعنی پکی که سطح خارجی آن نم دار باشد، کلا مردود است و غیراستریل محسوب می شود. در کل با توجه به ناشناخته بودن دلیل وجود نم در داخل پک یا کانتینر، بهتر است پک یا کانتینر با محتوای مرطوب مقبول نباشد و مورد استفاده قرار نگیرد.

Unloading

پس از پایان سیکل استریلیزاسیون، باید تمام پک ها از جمله کانتینرها بر روی ترولی (گاری) یا سبد استریلایزر باقی بمانند تا خنک شوند. از دست زدن به پک ها در زمان خنک شدن باید خودداری شود، نقطه تماس دست می تواند به عنوان نقطه ای برای کندانس یا میعان بخار آبی که از پک بیرون می آید عمل کند، و یک نقطه مرطوب بر روی سطح خارجی پک ایجاد شود، نقطه مرطوب هم می تواند به مانند یک فتیله، باکتری ها را به درون پک بکشد.

کندانس بر روی سطح بیرونی کانتینر می تواند بر روی دیگر پک ها بچکد یا فیلتر کانتینر دیگری را آلوده کند. کندانس ایجادشده در درون کانتینر، اگر امکان تماس با خارج کانتینر را داشته باشد، می تواند در استریلیتی ابزار داخل کانتینر اختلال ایجاد کند. کانتینرها تا زمانی که خنک شوند و بتوان سطوح آن ها را بدون دستکش لمس کرد نباید جابه جا شوند.

مرحله خنک شدن پس از پایان سیکل و با کمی بازگذاشتن درب استریلایزر آغاز می شود. باز نگه داشتن درب دستگاه پیش از برداشتن کانتینرها، اجازه می دهد جاکت استریلایزر به گرم کردن کل پک ها ادامه دهد، این گرم کردن از طریق انتقال حرارت به صورت تابشی یا تشعشعی توسط دیواره های چمبر رخ می دهد.

این حرارت تابشی، جایگزین حرارتی می شود که در اثر تبخیر کندانس ها در حال از دست رفتن است، و این رخداد باعث کمک به ادامه تبخیر می شود.

پس از آن ترالی استریلایزر باید در نقطه ای که رفت و آمد کمی در آن وجود دارد قرار داده شود، نقطه ای که بر روی آن یا در نزدیکی آن، هیچ سیستم خنک کننده ای در حال کارکردن نباشد. زمان خنک شدن دست کم باید 30 دقیقه باشد. نباید پیش از خنک شدن، پک ها را بر روی طبقات سرد بخش انبارش قرار داد، چرا که سطح خنک می تواند ایجاد کندانس کند.

تغییرات فصلی و اقلیمی دما و رطوبت محیطی، بر زمان خنک شدن تاثیرگذار است.

انجمن های AORN و AAMI توصیه می کنند جهت انتقال ابزاری که با روش استریلیزاسیون استفاده فوری (IUSS) یا همان فلش استریل و استفاده می شوند، کانتینر مخصوص آن به کار گرفته شود. گرچه همیشه توصیه بر کم تر کردن تعداد استریلیزاسیون استفاده فوری است.

Storage

کانتینرها را نباید نزدیک یا زیر سینک ها، زیر آب بدون پوشش، زیر لوله های فاضلاب، یا در هرجایی که امکان مرطوب شدن داشته باشند نگهداری کرد. طبقات قفسه بندی که برای انبارش کانتینرها استفاده می شود، باید بر اساس شکل، اندازه و وزن کانتینرها طراحی و ساخته شده باشد.

طبقات باید تمیز و خشک باشند و وضعیت تهویه، دما، و رطوبت نسبی تحت کنترل باشد (جزئیات شرایط ساختاری بخش استریل مرکزی در گاهنامه شماره 210 مرور شده است).

در صورتی که کانتینرها روی هم قرار داده می شوند، کاربر باید اطمینان یابد که کانتینرها به درستی بر روی هم قرار گرفته و ثابت شده اند. کانتینرها باید طوری روی هم قرار داده شوند که به آسانی قابل برداشتن باشند. خط مشی مکتوب باید برای انبارش، جابه جایی، استفاده و گردش (روتیشن)، و لیبل زدن کانتینرها موجود باشد.

OR

در زمان استفاده از وسایل و ابزار استریل در محل استفاده، مانند اتاق عمل، برای برداشتن ابزار استریل از کانتینر و قراردادن آن ها بر روی محل استریل موردنظر، این نکات توصیه می شود:

• کانتینر باید بر روی سطحی هموار و خشک قرار داده شود. این سطح باید همتراز یا بالاتر از سطح نقطه استریل نهایی باشد. هم چنین باید نزدیک به لبه ای قرار داده شود که شخصی که آن را باز می کند، در نزدیکی آن لبه باشد.

• پیش از بازکردن کانتینر، اندیکاتور (های) شیمیایی خارجی بازرسی شوند. بست و مهروموم آن بررسی شود تا اطمینان پیدا شود که کانتینر از زمان استریل شدن تا زمان استفاده، به طور عمدی یا اتفاقی باز نشده است.

• برای بازکردن کانتـینر، بست اطمینان آن بـاز یا غیرفعال می شود و درب و چفت های آن بر اساس توصیه سازنده باز و دور از کانتینر قرار داده می شوند. سطح بیرونی درب کانتینر، استریل نیست. نبـاید تمـاسی بین درب با لبه داخلی و محتـویات کانتینر رخ دهد.

• سیرکولر نیز وضعیت و درست قرارگرفتن فیلتر یا سوپاپ و گسکت را بازرسی می کند که بر اساس توصیه سازنده کانتینر باشد.

• پیش از برداشتن ابزار، شخص اسکراب باید اندیکاتور شیمیایی داخلی را بررسی کند و اطمینان یابد اندیکاتور پاسخ کامل و مناسبی داده است.

• بدون تماس با میز و سطوح خارجی پک ها، شخص اسکراب دسته های سبد داخل کانتینر را با دو دست می گیرد و بدون تماس با حاشیه بیرونی کانتینر، سبد را بلند می کند. اگر چندین سبد درون کانتینر وجود دارد، هرکدام جداگانه برداشته شوند.

• سطح زیرین کانتینر باید به منظور بررسی عدم وجود رطوبت و نقص بازدید شود.

• جابه جا کردن ابزار تا نقطه استفاده، باید به شکل آسپتیک باشد.

QC

برای پایش استریلیزاسیون لازم است پایش فیزیکی، شیمیایی، و بیولوژیک انجام شود (گاهنامه شماره 103 و گاهنامه شماره 209 و پوستر شماره 8 تا پوستر شماره 16 موجود در سایت بیش تر به موضوع پایش می پردازند).

اندیکاتور داخلی یک پک همیشه باید در نقطه ای از پک باشد که سخت ترین نقطه برای نفوذ عامل استریل کننده است. سخت ترین نقطه در یک کانتینر و محل قراردادن اندیکاتور داخلی باید با مشورت سازنده کانتینر انتخاب شود.

در سیـکل های استفاده فوری یا همان فلش، از هر نوع پوشش یا سینی که استفاده می شود، باید برای آزمون بیولوژیک روتین، هر یک را جداگانه آزمون کرد. در صورت استفاده از کانتینر هم، باید یک اندیکاتور بیولوژیک به همراه یک یا چند اندیکاتور شیمیایی تیپ (کلاس) 5 یا 6، در سخت ترین نقطه یا نقاط درون کانتینر، برای آزمون استفاده کرد.

در واقع همان کانتینر، در سیکل استفاده فوری، نقش PCD را بازی می کند. به ویژه در سیکل گراویتی یا ثقلی، گوشه های کانتینر و زیر درب کانتینر، دور از فیلترها، محتمل ترین نقاط وجود توده یا پاکت های هوایی هستند، پدیده ای که از نفوذ عامل استریل کننده جلوگیری می کند. در کنار این توضیحات، باز هم بهترین منبع برای یافتن نقطه سخت درون کانتینر، سازنده آن است.

اگر برای یک آزمون بیولوژیک در زمان کنترل یک کانتینر، سازنده آن توصیه به آویزان کردن یک اندیکاتور بیولوژیک از درب کانتینر کرد، باید با سازنده اندیکاتور بیولوژیک در این مورد مشورت کرد تا طریقه آویزان کردن اختلالی در آزمون ایجاد نکند.

Load Heat-Up Time

در بیشتر کاربردها، روش استفاده و استریلیزاسیون سیستم های کانتینری، شبیه ست های بسته بندی شده با پوشش های دیگر است.

گرچه در زمان استفاده از سیکل های اتوکلاو گراویتی (کلاس N)، باید توجه داشت که در مرحله اول یا آماده سازی در سیکل استریلیزاسیون (فاز پیش از فاز اصلی استریلیزاسیون)، زمان بیشتری برای خارج کردن هوا و هم چنین افزایش دمای داخل کانتینر مورد نیاز است.

البته این در مورد کانتینرهایی است که مکانیسم ویژه ای برای خروج هوا ندارند و خروج هوا و ورود بخار فقط از مسیر فیلتر انجام می شود.

در مورد استریلایزرهای پیش خلا (کلاس B)، تاخیر و افزایش زمانی وجود ندارد. به همین دلیل هیچ نیازی به تغییر زمان سیکل وجود ندارد.

سه شکل آمده در صفحات بعدی، تفاوت بین دماهای نقاط مختلف را در چمبر استریلایزر بخار در سه حالت نشان می دهند: زمانی که از یک کانتینر در سیکل گراویتی استفاده شده است، زمانی که ابزار در بسته بندی پارچه ای در سیکل گراویتی قرار داده شده اند، و زمانی که یک کانتینر در یک سیکل پیش خلا به کار گرفته شده است.

 

سیستم کانتینری در یک سیکل گراویتی
در دمای 121 درجه سانتیگراد یا 250 درجه فارنهایت

 

 

 

 

 

ست ابزار 16 پوندی (250/7 کیلوگرمی) بسته بندی شده در پارچه در یک سیکل گراویتی در دمای 121 درجه سانتیگراد یا 250 درجه فارنهایت

 

 

 

 

سیستم کانتینری در یک سیکل پیش خلا
در دمای 132 درجه سانتیگراد یا 270 درجه فارنهایت

 

 

در پایان دو نمونه از چینش و ساماندهی ابزار در سبد یک کانتینر آورده می شود:

 

دانلود گاهنامه