در این شماره گاهـنامه موارد مربوط به بسته بندی و انبارش در استریلیزاسیون به اختصار مرور می شود.

CSSD

می دانید که به طور کلی یک بخش استریل مرکزی دارای سه بخش آلوده، تمیز و استریل است. بسته بندی در بخش تمیز انجام می شود و انبارش در بخش استریل خواهد بود. بسته بندی بر روی وسایلی انجام می شود که تمیز، شسته و ضدعفونی شده اند (هر کدام منطبق بر الزامات و هم چنین دستورالعمل سازندگان).

بسته بندی گرچه کار استریلایزر را برای نفوذ دادن عامل استریل کننده و استریل کردن سخت تر می کند، اما به منظور استریل مانـدن وسایل استریل شده در حمل و انبارش تا زمان استفاده لازم است. استریل کردن به روش سریع (Flash یـا Immediate Use) نکـات خـاص خود را بـرای بسته بندی دارد و هیچ گونه انبارشی برای این نوع سیکل وجود نخواهد داشت، چرا که وسیله استریل شده باید فوری استفاده شود. در یکی از گاهنامه های آینده مروری بر این نوع سیکل خاص خواهیم داشت.

Sterile Barrier and Packaging

پرکـاربردتـرین عبـارت بـرای تـعریـف بـسته بـندی در اسـتریلـیزاسـیـون “Sterile Barrier System” است. واژه barrier به معنای مانع است و بسته بندی مانعی در برابر نفوذ عوامل خارجی مانند میکروارگانیسم ها است، یعنی یک سد میکروبی. این سیستم باید بتواند امکان ارائه و برداشتن وسیله استریل شده را به شکل آسپتیک بدون آلوده شدن، در لحظه و محل استفاده بدهد.

دستورالعمل ها و گواهی های سازنده جنس بسته بندی باید در انتخاب و خرید، و تنظیم روش اجرایی مرتبط با بسته بندی دیده شده باشد. هر سیستم بسته بندی برای هر نوع فرآیندی مناسب نیست. ممیزی هایی که برای فرآیندها انجام می شود باید انتخاب و استفاده درست جنس بسته بندی و لوازم مورد نیاز (فیلتر، چسب، …) و هم چنین روش درست اسمبل کردن پک ها و ست ها را مورد توجه قرار دهد.

بارگذاری همان طور که واضح است باید طوری انجام شود که رسیدن عملگر استریل کننده به ابزار به بهترین نحو انجام شود. نحوه چینش در استریل شدن ابزار نقش به سزایی دارد، نباید این طور تصور شود که هر چینشی از وسایل در چمبر دستگاه استریلایزر قرار داده شود همگی استریل می شوند.

چنان که می دانید یک نوع طبقه بندی روش ها یا فرآیندهای استریلیزاسیون، شامل فرآیندهای فیزیکی، شیمیایی و فیزیکی شیمیایی است. در انواع شیمیایی و فیزیکی شیمیایی، تماس مستقیم فیزیکی بین مولکول های استریل کننده و میکروارگانیسم ها ایجاد می شود. پس نوع جنس پک استفاده شده باید طوری باشد که امکان نفوذ استریل کننده و تماس با سطح ابزار وجود داشته باشد.

مثلا در اتوکلاو بخار، لازم است هوا از داخل پک و ابزار خارج شود و بخار تماس مستقیم با سطح ابزار داشته باشد. تماس مستقیم بخار با سطح، هم انتقال گرما را انجام می دهد و هم رطوبت لازم برای واکنـش تجـزیه با آب یا هـمان آب کافت را برای پروتـئین ها مـمکن می سازد. در صورتی که بخار نباشد، تخریب و ازهم پاشیدگی پروتئین ها بسیار کندتر رخ می دهد، همان اتفاقی که در یک پروسه حرارت خشک می افتد.

از طرف دیگر، در پروسه های فیزیکی مانند تابشی ها، جنس پک ها لازم نیست امکان نفوذ یک گاز یا بخار داشته باشند، بلکه باید مثلا بتوانند انرژی طول موج های استفاده شده در پروسه را به سطوح ابزار منتقل کنند و مانع آن نشوند.

Steam Sterilization and Packaging

پیش از استفاده برای بسته بندی، مواد بسته بندی باید در دمای اتاق 20 تا 23 درجه سانتی گراد و رطوبت نسبی 30 تا 60 درصد برای دست کم 2 ساعت نگهداری شده باشند. هم دمایی و یکسان سازی رطوبت اگر انجام نشود، نفوذ بخار به طور کافی انجام نخواهد شد و باعث بیش از حد داغ شدن (superheating) می شود. این موضوع می تواند در عمل استریلیزاسیون اشکال به وجود آورد و عمر ابزار را نیز کاهش دهد. زمان 2 ساعت، کمترین زمان لازم است، برخی مواد بسته بندی به زمان بیشتری نیاز دارند.

مواد بسته بندی باید برای اطمینان از وجود نداشتن عیب و نقص و اجسام خارجی بازرسی شوند. بسته بندی باید مرتب انجام شود، بدون تاخوردگی و گوشه های اضافی باشد و در عین حال نباید زیاده از حد سفت و محکم بسته شود. در صورت استفاده از ظروف یا درام ها یا کانتینرهای فلزی، باید سیکل مناسب استریلیزاسیون انتخاب شود و سالم بودن و مناسب بودن فیلتر آن و هم چنین استفاده درست از دریچه آن مورد توجه باشد. هرگونه تغییر در انتخاب سازنده فیلتر، شرایط را ممکن است در نفوذ بخار و خروج هوا تغییر دهد.

در صورت مشاهده پک خیس، باید بسته بندی دوباره انجام شود (شامل لایه خارجی) و اندیکاتور شیمیایی جدید قرار داده شود. منسوجات داخل پک باید با منسوجات تازه تحویل شده از لاندری جابه جا شوند و مواد یکبارمصرف مانند گاز و گل پنبه باید دور انداخته شوند.

از هر نوار چسب به جز چسب کلاس یک مخصوص استریلیزاسیون بخار، برای بسته بندی پک یا ابزار و ابزار تیز نباید استفاده شود. در صورت تایید سازنده جنس بسته بندی، می توان از نوار الاستومر (کشپار) برای بستن پک استفاده کرد.

از هرچیزی برای بستن پک استفاده شود، نباید طوری بسته شود که پک مانند ساعت شنی دارای یک کمر باریک و دوطرف محدب باشد (hourglass effect)، و نباید بستن پک باعث شود که چین یا تای اضافی ایجاد شود. دلیل اصلی این که نباید از نوارچسب معمولی برای بستن پک استفاده شود این است که پک ها در زمان استریلیزاسیون دچار انبساط و انقباض می شوند و چسبی که با توجه به این ویژگی تولید نشده باشد، در خروج هوا، ورود و نفوذ بخار، و خروج بخار اشـکال ایـجاد می کند.

علاوه بر این ممکن است چسب معمولی در زمان مواجهه با بخار توان نگهداشتن پک را در همان شکل بسته شده نداشته باشد. اگر از نوارچسب یا نوار لاستیکی برای بستن یک گروه ابزار به یکدیگر استفاده شود، ممکن است در رسیدن بخار به نقاط یا سطوح زیر آن نوار اشکال ایجاد شود.

لیبل هایی که بر روی پک ها چسبانده می شود، باید به شکل مطمئن از زمان استریلیزاسیون تا استفاده، محکم متصل بماند. در مورد پک ها، اگر از روش نوشتن روی پک ها استفاده می شود، باید اطلاعات بر روی لیبل چسبانده شده یا نوار چسب (چسب کلاس یک) نوشته شود. اگر از ماژیک یا خودکار برای نوشتن بر روی پاکت پلاستیکی کاغذی استفاده می شود، باید از طرف پلاستیکی بسته برای نوشتن استفاده شود.

در هر حالت باید از ماژیک یا خودکاری استفاده شود که جوهر غیرسمی داشته باشد. نوشتن بر روی کاغذ پوچ یا بر روی مواد بسته بندی (بافته یا نبافته) باعث آسیب آن می شود که به سختی قابل تشخیص است و امکان دارد در برخی شرایط، جوهر به وسایل داخل پک برسد.

پاکت (پوچ) پلاستیکی-کاغذی (pouch یا reel) باید برای وسایل کوچک و سبک استفاده شود. Pouch به نوعی گفته می شود که بریده شده و آماده استفاده است و معمولا سه طرف از چهار طرف آن دوخته شده است. Roll یا Reel یا اسامی مشابه دیگر به نوعی گفته می شود که به شکل توپ یا قرقره است و باید برای استفاده با طول دلخواه بریده شود. معمولا دو طرف از چهار طرف دوخته شده است (ذکر یک نکته خارج از بحث: معمولا در کشور ما این نوع بسته بندی، وی پک یا گاهی ویوپک نامیده می شود که از برندهای تجاری Wipak و ViewPack گرفته شده است.

شاید به دلیل این که این محصولات تجاری زودتر از دیگر برندها برای مراکز درمانی معرفی شده اند). اگر لازم است که پک دولایه با پاکت پلاستیکی-کاغذی استفاده شود، پس از سیل کردن پاکت اول، آن را باید در پاکت اندازه بزرگتر (یک شماره بزرگتر) قرار داد و سیل کرد. پاکت ها باید همیشه طوری قرار بگیرند که سمت پلاستیکی یک پاکت در مجاور سمت پلاستیکی پاکت دیگر و یا سمت کاغذی آن در سمت کاغذی قرار بگیرد. استفاده از این پاکت ها در درون پک پوشیده دیگر یا کانتینر فلزی توصیه نمی شود.

استفاده از این نوع بسته بندی برای ابزار فلزی سنگین نیز توصیه نمی شود، چراکه ممکن است مشکلاتی چون به اندازه لازم خشک نشدن در انتهای سیکل استریلیزاسیون رخ دهد.

منسوجات بافته شده می توانند چندین بار برای بسته بندی استفاده شوند. از نظرات سازنده پارچه باید برای انتخاب اندازه پک و چگالی آن (نسبت وزن ابزار و وسایل درون پک به حجم آن) و قابلیت استفاده از آن برای سیکل های استریلیزاسیون استفاده کرد. بسته بندی باید به میزان لازم، امکان خروج هوا، نفوذ بخار و خروج بخار (برای خشک کردن) را بدهد. مانع بودن پارچه در برابر عوامل خارجی، پس از هربار استفاده ضعیف تر و ضعیف تر می شود.

قبل از هر استفاده باید لاندری، پرزگیری، و در آخر بازرسی بر روی میزهای مجهز به چراغ (میزهای نورانی) به منظور اطمینان از نبود سوراخ، لکه، پارگی یا محل های سست انجام شود. نباید از کوک زدن برای اصلاح پارچه استفاده شود، فقط می توان از جوش های لاستیکی و حرارتی استفاده کرد. وجود آسیب بر روی پارچه، امکان آلوده شدن را به ابزار داخل پک خواهد داد. در چینش وسایل داخل پک باید توجه نمود که منسوجات ریزبافت و منسوجات ضدآب را باید با استفاده از پارچه های جاذب و کم چگال مانند حوله جراحی، از هم جدا کرد تا خروج هوا، نفوذ بخار، و خروج بخار به خوبی ممکن شود.

برای آزمون کردن منسوجات جدید می توان این روش ها را استفاده کرد: قرار دادن اندیکاتورهای بیولوژیک در یک پک نمونه برای بررسـی نـفوذ عـامل استریل کننده؛ قراردادن تست بووی دیک در یک پک نمونه برای بررسی خروج هوا؛ اندازه گیری دقیق وزن یک پک نمونه پیش و پس از سیکل استریلیزاسیون برای بررسی خشکی پک. روش پیچیده تر، استفاده از ترموکوپل ها برای ثبت وضعیت دما در پک در هر لحظه است.

نباید از قوطی دردار برای بسته بندی وسایل جراحی چون سرنگ، سوزن، گل پنبه و وسایل مشابه کنار هم استفاده کرد. این گونه وسایل باید جداگانه و مستقل یا به تعداد لازم بسته بندی شوند.

در صورتی که لگن ها (یا وسایل مشابه) داخل هم قرار داده می شوند، باید اندازه هر کدام با بعدی دست کم یک اینچ تفاوت داشته باشد. بین لگن ها باید مواد جاذب بدون پرز قرار داده شود. وجود پرز هم می تواند عامل انتقال میکروارگانیسم ها به محل جراحی شود و هم باعث ایجاد واکنش در بدن به دلیل واردشدن جسم خارجی.
بر اساس روش اجرایی مدون، خشک شدن ست ها باید به شکل تصادفی (random) در شرایط تحت کنترل با بازکردن برخی پک ها ممیزی شود.

در کل هر ست یا پکی که دارای رطوبت یا آب باشد، باید آلوده در نظر گرفته شود. چگالی و وزن پک باید با توجه به توان فیزیکی پرسنل برای جابه جایی، توصیه های سازنده ابزار و استریلایزر، و به منظور رسیدن به استریلیزاسیون کامل و خشکی کامل وسایل در انتهای سیکل باشد. قـراردادن وسایل داخل پک و قراردادن پک ها و پوچ ها داخل چمبر همگی باید به حالت روی لبه باشد تا نفوذ بخار و خشک شدن به خوبی انجام شـود.

در کـل، روش های اجرایی مرتبط با بسته بندی و انبارش باید بر اساس توصیه ها و راهنماهای کتبی سازندگان ابزار، مواد و وسایل بسته بندی، استریلایزر و الزامات استاندارد نوشته شده باشند. با خرید ابزار جدید یا بسته بندی جدید یا استریلایزر جدید، تغییرات لازم باید اعمال شود.

یکی از انواع جنس بسته بندی، کاغذی است که معروف به کاغذ کرافت شده است (این اطلاعات بر اساس گفـته های مدیر یکی از کمپانی های سازنده کاغذ کرافت می باشد). دو نوع کلی معمولی و پزشکی دارد. کاغذ در سطح مدیکال، از خمیر کاغذی ساخته می شود که بازیافتی نیست. هیچ افزودنی پرکننده ای نیز به خمیر اضافه نمی شود. اندازه و قطر منافذ کاغذ مدیکال کاملا در تولید کنترل می شوند.

امکان سمی بودن نسبت به سلول ها (سیتوتوکسیسیتی) نیز وجود ندارد. برای زمان کافی استریلیتی وسایل را حفظ می کند. کاغذ کرافت معمولی برای بسته بندی در صنایع غذایی استفاده می شود، قابل ذکر است که در صنایع غذایی، استریلیزاسیون بعد از بسته بندی انجام نمی شود. به دلیل این که کاغذ مورد استفاده در صنایع غذایی دارای ویژگی های برشمرده برای نوع مدیکال آن نیست، نباید در مصارف پزشکی از آن استفاده کرد.

در مصارف پزشکی و استریلیزاسیون با روش های مختلف، الزامات مختلفی چون ویژگی های مکانیکی برای کاغذ کرافت وجود دارد که نوع معمولی آن دارای این خواص نیست. روش های ساده ای برای تشخیص کاغذ کرافت مدیکال از انواع غیر آن وجود دارد:

• شفافیت کاغذ مدیکال بالاتر است، چرا که خمیر خالص و بازیافت نشده کاغذ، شفافیت بیشتری به دست می دهد.

• مقدار کمی از کاغذ مورد آزمایش را بسوزانید. در صورتی که کاغذ در سطح مدیکال باشد و از خمیر خالص استفاده شده باشد، خاکستر بسیار کمی به جا می گذارد.

• کاغذ نوع مدیکال نباید جاذب آب باشد. البته ممکن است پس از چند دقیقه آب را جذب کند، اما پس از چند ثانیه نباید آب را جذب کند.

Unloading and Storage

در انتهای سیکل استریلیزاسیون استریلایزرهای بزرگ، تمام وسایل باید روی ترالی یا چرخ استریلایزر باقی بمانند تا به اندازه کافی خنک شوند. نباید آن ها را در زمان خنک شدن لمس کرد. می توان حتی در انتهای سیکل کمی درب استریلایزر را باز گذاشت تا وسایل داخل چمبر خنک شوند و اختلاف دمایی داخل و خارج چمبر کاهش یابد. معمولا دست کم سی دقیقه تا دو ساعت برای خنک شدن لازم است. در زمان خنک شدن، ترالی استریلایزر باید در محل کم ترافیک و بدون کولر در نزدیکی آن قرار داده شود.

نباید پیش از خنک شدن کامل، وسایل گرم را از روی ترالی بر روی قفسه های سرد قرار داد و هم چنین نباید داخل پوشش های مخصوص گردوغبار قرار داد. کانتینرهای فلزی اگر خنک نشده باشند، میعان و تغلیظ بخار آب باعث می شود تا قطرات روان آب بر روی پک ها یا کانتینرهای دیگر بریزد. رطوبت می تواند آلودگی را مانند یک فتیله به داخل پک بکشاند. در مورد اتوکلاوهای رومیزی، دست کم 10 دقیقه زمان برای خنک شدن توصیه می شود.

برای افـزایـش زمـان اسـتریل ماندن، می توان در انبارش از پوشش پلاستیکی (dust cover) به عنوان یک پوشش ثانویه استفاده کرد. این پوشش باید پس از خنک شدن وسایل، پیش از گذشت زمان زیاد، بر روی وسایل کشیده و بهتر است که سیل شود. وسایل و پک ها نباید طوری قرار داده شوند که فشرده، خم یا دولا، یا سوراخ شوند. انبارش باید به شکلی انجام شود که کمترین امکان آلودگی وجود داشته باشد.

محل انبارش باید ترجیحا یک بخش جدا و بسته با ورودی خاص خود باشد. ترالی ها یا هرگونه ظرف حمل وسایل خارج از بخش انبارش، نباید به این بخش وارد شود. این محل فقط باید دارای یک وظیفه باشد: فقط انبارش و نه کاری دیگر. بهتر است در کنار بخش استریلیزاسیون یا همان تمـیز یا Clean باشد. سیستم تهویه با چهار بار تبادل هوا در ساعت باید وجود داشته باشد. دما باید در حدود 24 درجه سانتی گراد و رطوبت نسبی باید کمتر از 70درصد باشد.

هوای ورودی به این بخش باید از سیستم فیلتراسیون گذشته باشد تا هوای آلوده وارد بخش انبارش نشود. اندازه و استحـکام قفـسه بـندی ها مـهم اسـت، و هم چنین فاصله 20 تا 25 سانتی متری از کف زمین، فاصله 45 سانتی متری از سقف، و فاصله 5 سانتی متری از دیوارها لازم است تا گردش هوا انجام شود. چینش در محل انبارش باید بر اساس سیستم پکینگ، جنس پک، نوع وسایل و نحوه حمل وسایل در مرکز باشد. تا چه مدتی وسایل استریل را می توان انبارش کرد و مطمئن بود که هنوز استریل و قابل استفاده هستند؟

هیچ پاسخ زمانی وجود ندارد، چرا که پارامترهای زیادی دخیل است که در هر مرکز درمانی خاص آن مرکز است و یک تیم کنترل عفونت باید برای هر مرکز تعیین کند که این تصمیم بر اساس وضعیت آن مرکز شامل کیفیت و جنس پکینگ، تعداد تا، استفاده از پوشش دوم برای گرد و غبار، میزان تردد در محل انبارش، گردش و تهویه هوا، دما و رطوبت، باز یا بسته بودن قفسه ها و کابینت ها، متراژ بخش انبارش، تعداد دفعات و نحوه جابجایی وسایل، و سایر موارد تاثیرگذار خواهد بود.

زمان استریل ماندن (shelf life) تابـعی از رخدادها (event-related) است. آلودگی وسیله استریل شده، بر اساس رخدادها است و احتمال آلودگی با گذشت زمان و جابه جا کردن بالا می رود. در حالت کلی، هر وسیله ای که زودتر انبارش شود، زودتر باید استفاده شود، که این همان اصول First in First out یا FIFO است.

کمبود فضای گاهنامه فقط امکان بررسی نکات کوتاهی را می دهد. با دریافت منابع اصلی، نکات بیشتری را می توانید مرور کنید. از بخش پوسترهای مان آرتا سلامت، پوستر شماره 2 را دانلود و چاپ کنید. در صورتی که برای مرکز درمانی خود، پوسترهای رایگان را به شکل چاپ شده در قطع A3 نیاز دارید، لطفا با ما تماس بگیرید.

دانلود گاهنامه