در این شماره گاهنامه، به شکل مختصر، موارد مربوط به دستگاه ابزارشـوی پزشکی یا Thermal Washer Disinfector یـا بـه بـیان دیگر فـرآیـند Automated Cleaning and Disinfection Process مرور می شود.

Cleaning

تمیزکردن ابزار و وسایل، پیش از مراحل ضدعفونی و استریلیزاسیون، امری ضروری است. در انتخاب روش و تجهیزات شستشو، مواردی چون کارایی روش، سازگاری وسایل با روش، و سلامتی پرسنل به دلیل ریسک در معرض قرارگرفتن در برابر آلودگی در زمان شستشو و سایر موارد در نظر گرفته می شود.

از آن جایی که تمیزکردن ابزار به روش خودکار یا ماشینی نیاز به غوطه وری پیش از شستشو یا اسکراب را حذف می کند، استفاده از ابزارشوی های خودکار، میزان بهره وری کار و اثربخشی شستشو را افزایش و در مـعرض قرارگرفتن پرسنل در برابر خون و مایعات بدن را کاهش می دهد. در کل استفاده از ماشین شستشو به جای شستشوی دستی، هم ایمنی را افزایش می دهد و هم کارایی و هم امکان مستندسازی و پایش.

ISO

استاندارد ISO 15883 الزامات عملکردی دستگاه های واشینگ و ضدعفونی کننده و متعلقات مرتبط را برای شستشو و ضدعفونی وسایل و ابزار در حوزه های پزشکی، دندان پزشکی، و داروسازی بیان می کند. بخش اول آن در مورد الزامات کلی، تعاریف، و آزمون ها است.

بـخش دوم در مـورد الـزامات و آزمـون ها بـرای دستگاه هایی است که ضدعفونی حرارتی برای ابزار جراحی و سایر وسایل انجام می دهند. بخش سوم در مورد الزامات و آزمون ها برای دستگاه هایی است که لگن و لوله را شستشو و ضدعفونی می کنند.

بخش چهارم در مورد الزامات و آزمون ها برای دستگاه هایی است که مرحله ضدعفونی شیمیایی به جای ضدعفونی حرارتی دارند. بخش پنجم در مورد اندیکاتورهای پایش و ویژگی های فنی آن ها است.

برخی از تعاریف موجود در بخش تعاریف این استاندارد شامل این موارد است. صحت و کیفیت نصب یا IQ Installation Qualification، فرآیند بررسی و ثبت این موضوع است که تجهیزات بر اساس معیارهای آن نصب شده است.

صحت و کیفیت عملکرد OQ یا  Operational Qualification، فرآیند بررسی و ثبت این موضوع است که تجهیزات نصب شده بر اساس محدوده های از پیش تعیین شده عمل می کند. صحت و کیفیت کارایی PQ یا Performance Qualification، بررسی و ثبت این موضوع است که تجهیزاتی که بر اساس معیارها نصب و راه اندازی شده است و در محدوده های تعیین شده عمل می کند، کارایی پایداری دارد و بر اساس سنجه ها کار می کند.

وسیله چالش یا Challenge Device به عنوان یک ابزار یا وسیله آزمون که به طور عمد آلوده می شود تا برای پایش دستگاه استفاده شود.

استانداردهای دیگر که مرتبط با یک دستگاه واشینگ اروپایی است، می تواند شامل استاندارد EN61010 برای الزامات ایمنی الکتریکی، EN61326 برای مطابقت یا سازگاری الکترومـغناطیـسی، EN14971 بـرای آنـالیز ریـسک، و مطابقت با بخش نامه های CE93/42 برای کالای پزشکی و CE89/336 برای سازگاری الکترومغناطیسی باشد.

Program Parameters

باید از سازنده ابزار و وسایل جراحی، روش شستشو و ضدعفونی توصیه شده آن ابزار یا وسیله خـاص را درخواسـت کرد. در کل، نـوع و مـیزان آلـودگی ابـزار، میـزان خشک شدگی خون و پروتئین ها بر روی ابزار، نوع و حجم ابزار، نوع رک یا ترالی و سبدهای داخل محفظه، کیفیت آب ورودی، نوع آب ورودی، حجم آب، فشار و جهت پاشش آب، حالت فاضلاب، محلول مورد استفاده در هر مرحله و غلظت آن، زمان هر مرحله، دمای آب در محفظه دستگاه در هر مرحله، از جمله مواردی هستند که در استفاده از دستگاه واشر یا ابزارشوی و انتخاب برنامه مناسب تاثیرگذار هستند.

به طور خلاصه، عوامل موثر شامل محلول ها، عوامل مکانیکی (مانند بازوی پاشش)، آب، دما، و زمان است.

بهتر است پس از استفاده از ابزار و آلوده شدن آن، امکانِ ماندن و خشک شدن خون و پروتئین را بر روی ابزار بیش از شش ساعت نداد، و می توان ابزار را تا زمان شستشو، مرطوب نگاه داشت.

محلول های مورد استفاده می تواند شامل محلول تمیزکننده خنثی، محلول تمیزکننده بازی یا آلکالاین، محلول خنثی کننده یا اسیدی، محلول ضدعفونی کننده، محلول کمکی آبکشی، محلول روان کننده، و هر محلولی که بر اساس نوع وسیله مورد شستشو به کیفیت کار یا الزام آن می افزاید باشد.

هر محلول با استفاده از دوزپمپ مخصوص به خود به داخل چمبر تزریق می شود. محلول بازی در مرحله شستشوی اصلی استفاده می شود و با بالا بردن میزان pH، نتیجه تمیزکردن را بهبود می بخشد. میزان دوز محلول باید بر اساس توصیه سازنده محلول تنظیم شده باشد و در صورتی که عدد تنظیم شده درست نباشد یا به علت وجود اشکال در دوزپمپ ها یا لوله های رابط، دوز تنظیم شده به چمبر نرسد، نتیجه مطلوب به دست نمی آید.

اگر دوز بالا باشد و میزان pH به 5/10 برسد، امکان آسیب دیدن ابزار و خود دستگاه وجود دارد و ممکن است کف زیادی ایجاد شود. دوز پایین، تمیزکردن مطلوب را مختل می کند و نتیجه دلخواه به دست نمی آید. سطح محلول در تانک آن، هر روز پیش از استفاده از دستگاه باید بازرسی شود.

در صورتی که محلول بازی از نوعی باشد که لطافت کافی با ابزار را داشته باشد، محلول اسیدی یا خنثی کننده می تواند استفاده نشود که این کار باعث کاهش زمان و هزینه است. محلول کمکی آبکشی بر پایه سورفکتانت ها که مخفف (Surface Active Agents) است می باشد و با کاهش کشش سطحی آب در آبکشی، خشک کردن را بهبود می بخشد.

محلول کمکی آبکشی هم چنین از ابزار در برابر زنگ زدن محافظت می کند. به هر حال ممکن است سازندگان محلول های شیمیایی، محلولی بسازند که قابلیت های گوناگونی را هم زمان در خود داشته باشد.

البته در حال حاضر دستگاه هایی نیز وجود دارند که از محلول های شیمیایی استفاده نمی کنند و قرص های مخصوص خود را برای شستشو و تمیزکردن ابزار دارند.

Cycle Phases

هر سیکل در یک دستگاه کامل Thermal Washer Disinfector از مرحله های آبکـشی ابتدایی یا پیش شستشو، تمیزکردن یا شستشو با استفاده از محلول بازی، خنثی سازی یـا استفاده از محلول اسیدی، آبکشی نهایی برای پاک کردن وسایل از محلول ها، انجام ضدعفونی حرارتی با آب داغ، و در نهایت خشک کردن تشکیل می شود.

بهتر است دستگاه در انتهای سیکل کاری، برگه چاپی نمودار دما و زمان را به کاربر ارائه دهد و کاربر آن را بازبینی و بایگانی نماید. برخی دستگاه ها سیکل های اجراشده را در حافظه خود ذخیره می کنند که قابل دستیابی است.

این ذخیره کردن می تواند علاوه بر نمودار دما و زمان سیکل، شامل شماره دستگاه، شماره سیکل، ساعت و تاریخ آغاز سیکل، زمان پایان سیکل، کیفیت یا میزان سختی آب، سرعت چرخش بازوهای پاشش، پارامتر A0 و موارد دیگر باشد.

نمودار صفحه بعد یک نمودار فرضی دما و زمان برای یک سیکل کامل دستگاه است که گرچه توسط یکی از سازندگان این نوع دستگاه تهیه شده است اما قابل استفاده برای تفسیر رفتار انواع دستگاه های شستشو و ضدعفونی کننده (Washer Disinfector: WD) می باشد.

البته رفتار دستگاه هایی که از قرص به جای محلول و یا از روش غوطه وری به جای روش پاشش استفاده می کنند، متفاوت است، اما پایه کار آن ها نیز در کل به همین ترتیب است.

 

محور عمودی، دمـا را نـمایش می دهـد و محـور افـقی بـیان گر زمان طی شده می باشد. پیش از قراردادن ابزار و وسایل در دستگاه، باید تکه های بزرگ از آلودگی که به ابزار مانده اند را جدا کرد و سپس ابزار را داخل دستگاه قرار داد. در اولین مرحله، دستگاه پیش شستشو را اجرا می کند که این مرحله برای پاک کردن ابتدایی خون و سایر مایعات بر روی ابزار است.

این مرحله با آب خنک (آب سرد شهری) انجام می شود. دلیل استفاده از آب سرد این است که خون (پروتئین و دبری ها) بر روی ابزار منعقد و تثبیت نشود. پس در این مرحله از هیچ محلولی استفاده نمی شود. برای چند دقیقه ابزار با استفاده از آب با حجم تنظیم شده، شستشو می شوند.

از آن جایی که این مرحله فقط یک پیش شستشو است و مراحل بعدی شستشو نیز انجام خواهد شد، می توان در این مرحله برای کاهش هزینه ها از آب شهری استفاده کرد و از آب غیرمعدنی شده و یا آب نرم و یا آب اسمز معکوس (RO) و یا آب ازنه و یا آب مقطر و یا هر آب مورد فرآیند قرارگرفته دیگری در مراحل بعدی استفاده کرد (پس از این مرحله ممکن است یک مرحله شستشو با محلول آنزیمی وجود داشته باشد که با آب گرم شهری انجام می شود).

پس از اتمام زمان تنظیم شده برای این مرحله و تخلیه آب استفاده شده، مرحله بعد با آبگیری جدید آغاز می شود (زمان تنظیم شده برای هر مرحله در دستگاه، پس از آبگیری و رسیدن دما به دمای تنظیم شده و اضافه شدن محلول های لازم آغاز می شود.

درست به مانند فاز یا مرحله اصلی استریلیزاسیون در یک اتوکلاو یا استریلایزر بخار که فقط چند دقیقه زمان تنظیم شده دارد و پس از آماده شدن شرایط لازم مانند دما، زمان تنظیم شده آغاز به شمارش می کند). در این مرحله که در نمودار با نام Cleaning آمده است، تمیزکردن اصلی انجام می شود.

این مرحله با استفاده از محلول بازی یا آلکالاین انجام می گیرد. دوز تنظیم شده برای این محلول در دستگاه، باید بر اساس دوز توصیه شده سازنده محلول باشد.

دوز پایین ابزار را خوب تمیز نخواهد کرد، دوز بالا هم به ابزار آسیب می زند و هم ممکن است کف زیادی ایجاد کند. دوز تنظیمی باید بر اساس حجم آب تنظیم شود. دمای تنظیم شده برای این مرحله نیز باید بر اساس دمای توصیه شده توسط سازنده محلول باشد، معمولا این دما حوالی 55 درجه سانتی گراد است. حجم آب تنظیم شده باید بر اساس میزان آلودگی ابزار باشد.

آب کم ابزار را به خوبی تمیز نخواهد کرد و آب زیاد هزینه ها (هزینه آب و برق و محلول) و زمان سیکل را افزایش خواهد داد. پس از رسیدن دما به دمـای تنـظیم شده و پمـپاژ دوز محلول لازم و طی شدن زمان تنظیم شده و تخلیه آب، این مرحله به پایان می رسد (می توان در انتهای این مرحله، یک مرحله آبکشی کوتاه نیز پیش از مرحله اسیدی قرار داد).

در مرحله بعد، با استفاده از یک محلول اسیدی، عمل خنثی سازی محلول بازی استفاده شده در مرحله قبل انجام می شود. به این مرحله، خنثی سازی یا Neutralization گفته می شود. دمای این مرحله اهمیتی ندارد و معمولا خنک انجام می شود. به هر حال دمای تنظیمی باید بر اساس توصیه سازنده محلول اسیدی باشد.

در مناطقی که آب ورودی ممکن است خیلی سرد باشد، بهتر است دما برای هر مرحله تنظیم شود. دوز محلول بر اساس دوز توصیه شده سازنده محلول اسیدی تنظیم می شود. اگر محلول مورد استفاده در شستشوی اصلی، از نوعی باشد که خنثی باشد، نیازی به اجرای دو مرحله مجزای بازی و اسیدی نیست و با یک مرحله کار انجام می شود.

پس از طی شدن زمان تنظیم شده و تخلیه آب، دستگاه این مرحله را به پایان می برد.

مرحله بعدی برای آبکشی اصلی یا Rinse است تا هر آن چه محلول بر روی ابزار مانده است را از بین ببرد. این مرحله فقط از آب خنک غیرمعدنی شده (یا هر آب مناسب دیگر) استفاده می کند. حجم آب و زمان تنظیم شده باید بر اساس حجم و شکل ابزار و نتیجه مطلوب که پاک شدن کامل محلول ها است باشد.

البته ممکن است از محلول کمکی آبکشی یا Rinse Aid استفاده شده باشد که این محلول با دوز تعریف شده و بر اساس روش استفاده، در همین مرحله به آب اضافه می شود. ممکن است از محلول روانسازی یا Lubricant استفاده شده باشد که به همین ترتیب خواهد بود.

اگر مرحله ضدعفونی حرارتی هم در کار باشد، این محلول های کمکی و فرعی در آن مرحله استفاده می شوند. پس از طی شدن زمان تنظیم شده و تخلیه آب داخل چمبر، این مرحله به انتها می رسد (ممکن است بیش از یک مرحله آبکشی، مثلا دو بار آبکشی پشت سرهم، در یک برنامه تنظیم شده باشد).

دو مرحله بعدی در واقع به صورت انتخابی هستند. یعنی بر اساس انتخاب کاربر انجام می گیرد، گرچه برخی دستگاه ها ممکن است امکان اجرای این دو مرحله را نداشته باشند. در صورت انتخاب، مرحله بعدی، ضدعفونی حرارتی است برای ابزاری که تحمل آب با دمای 65 تا 95 درجه سانتی گراد را دارند.

در این مرحله، فقط از آب استفاده می شود (آب غیرمعدنی شده یا هر آب مناسب دیگر) و دما و زمان بر اساس سطح ضدعفونی مورد انتظار، و بر اساس پارامتر A0 تنظیم می شوند. پس از رسیدن دما به مقدار تنظیم شده و طی شدن زمان تنظیم شده و در نهایت تخلیه آب، مرحله ضدعفونی حرارتی به پایان می رسد.

آخرین مرحله خشک کردن ابزار است. ممکن است برنامه سیکل طوری تنظیم شده باشد که ضدعفونی حرارتی وجود نداشته باشد و پس از شستشو، خشک کردن اجرا شود. در این مرحله نیز زمان و دما تنظیم می شود که این زمان و دما بر اساس تجربه هر کاربر و بر اساس حجم ابزار و چگونگی ابزار است.

در این مرحله، هوای داخل چمبر از طریق هواکش متصل به دستگاه و یا از طریق کندانسور خارج می شود و هوای تازه از خارج چمبر پس از عبور از فیلترها وارد چمبر می شود. پس از رسیدن دما به میزان لازم (معمولا از هوای داغ استفاده می شود) و طی شدن زمان تنظیم شده، این مرحله و سیکل کاری دستگاه به پایان خود می رسد.

Verification & Monitoring

در زمان نگارش این گاهنامه هنوز روش یکسانی در سطح بین المللی برای چگونگی پایش دستگاه واشینگ منتشر نشده است. اما در هر حال، کاربر دستگاه باید به طور دوره ای و منظم، عملکرد دستگاه را پایش و نتایج را ثبت و بایگانی نماید.

انجام پایش در فاصله زمانی طولانی مانند شش ماهه، قابلیت تـکرار در سیکل های دستگاه را تضمین نمی کند. هرچه تعداد مواردی که خود دستگاه تـوانایی پایش آن ها را دارد، بیش تر باشد، موارد کم تری توسط کاربر نیاز به آزمون و پایش مداوم دارد. برای نمونه دستگاه های جدیدتر قادر به پایش سرعت چرخش بازوی پاشش هستند.

نقاط زیر بازوهای پاشش و گوشه های ترولی بارگذاری، نقاط چالشی هستند و در زمان پایش مورد توجه هستند و اندیکاتورهای آزمون در این نقاط نیز قرار می گیرند. ابزارهای ارتوپدی وسایل مناسبی برای پایش روتین هستند، چرا که پیچیده و دارای اتصال های زیادی هستند.

هر زمان یکی از پارامترهای سیکل (مانند دوز محلول، دما، زمان، حجم و فشار آب) تغییر داده شود، کیفیت عملکرد دستگاه باید حتما پایش شود.

در دستگاه هایی که پارامتر A0 در مرحله ضدعفونی حرارتی به طور خودکار پایش نمی شود، باید با استفاده از سیستم لاگر، به طور منظم عمل پایش انجام شود.

فشار پاشش در بازوها دارای اهمیت است، چرا که تمیزشدن ابزار به این عامل وابسته است. سرعت چرخش بازوها نشانگر میزان فشار نیز هستند.

مهم ترین پایش پس از پایان سیکل دستگاه، بازرسی چشمی از ابزار برای اطمینان از عدم وجود باقی مانده و آلودگی و هم چنین لکه و خوردگی است.

این کار با استفاده از ذره بین مجهز به چراغ انجام می شود، چرا که چشم غیرمسلح توانایی و کارایی لازم برای بازرسی ابزار را ندارد. در صورت وجود آلودگی بر روی یکی از ابزارها، باید پس از رفع مشکل، کل ابزار آن سیکل را دوباره در دستگاه قرار داد و سیکل را تکرار کرد.

اندیکاتورهای مورد استفاده برای پایش عملکرد شستشوی دستگاه باید حساس به میزان pH نیز باشند تا حضور محلول را نیز پایش کنند.

روزانه: پیش از استفاده از دستگاه، بازوهای پاشش و اتصالات بین ترولی و ابزارها (برای برخی ابزارهای لومنی، لوله پاشش مستقیما به ابزار اتصال داده می شوند)، پمپ تخلیه، و توری ها باید بازرسی شود. محل اتصال ترولی ها با لوله های داخل چمبر نیز بررسی می شود. فضای داخلی چمبر و لاستیک های درب بازرسی می شود.

Machine Selection

برای انتخاب دستگاه مناسب در زمان خرید، می توان چنین مواردی را در نظر داشت:

• تعداد عمل ها و حجم ابزار مورد استفاده

• نوع عمل ها و نوع ابزار مورد استفاده

• مدارک کیفی و استانداردهای تولید دستگاه

• فضای فیزیکی موجود برای نصب دستگاه

• تعداد محل های نصب دستگاه واشینگ

• تعداد نفرات کاربران دستگاه واشینگ

• دو درب بودن یا نبودن با توجه به فضای فیزیکی و روش اجرایی

• میانگین زمان آماده کردن ابزار آلوده برای رساندن آن ها به قسمت بسته بندی و استریلیزاسیون

• آیا ابزاری هست که نتوان با استفاده از دستگاه آن را آماده کرد؟

• شکل و اندازه سبدها و نوع و اندازه ترولی یا رک دستگاه چگونه است؟

• با توجه به کاربری و شکل ابزار، آیا لازم است بیش از یک نوع سبد و ترولی خریداری شود؟

• از چند نوع محلول لازم است استفاده شود؟ آیا امکان افزودن محلول دیگری وجود دارد؟

• در صورت تمایل، آیا دستگاه دارای فضایی برای قراردادن محلول ها هست؟

• آیا دستگاه مجهز به مکانیسمی مانند فلومتر هست که در صورت نادرست بودن دوز محلول، کاربر را مطلع کند؟

• آیا دستگاه مجهز به سنسورهای خاصی مانند سنسور سرعت چرخش بازو و سنسور میزان کف و از این دست می باشد؟

• آیا دستگاه در انتهای سیکل کاری، برگه چاپی گزارش را به کاربر می دهد؟

• آیا دستگاه امکان اتصال به رایانه برای انتقال اطلاعات و تنظیمات را دارد؟

• آیا دستگاه مرحله خشک

کن دارد؟ مرحله ضدعفونی حرارتی و شیمیایی؟

• طول و عرض و ارتفاع ترولی (و یا چمبر) و حجم مفید دستگاه چقدر است؟

• در صورت قطع برق در طی یک سیکل کاری و وصل مجدد آن، دستگاه چه رفتاری دارد؟

• دستگاه چه فیلترهایی دارد؟

• درب دستگاه دستی است یا برقی؟ شیشه ای است یا فلزی؟ در چه جهتی؟

• آیا دستگاه امکان اجرای بارگذاری و خارج کردن ترولی و سبدها را به شکل خودکار دارد؟

• با توجه به کاربری و شکل ابزار و میزان آلودگی آن ها، آیا می توان همه را در یک نوع برنامه دستگاه آماده کرد یا نیاز به استفاده از چند نوع برنامه هست؟

• میزان مصرف برق و آب دستگاه برای یک برنامه خاص چقدر است؟

• تعداد برنامه های قابل تنظیم دستگاه چه تعداد است؟

• بررسی نویز صوتی دستگاه، در صورت دارای اهمیت بودن در محل نصب

• بررسی خدمات پس از فروش و هزینه های سالیانه نگهداری

• جزئیات گارانتی و وارانتی دستگاه

• کیفیت آموزش کاربری و وجود برنامه های مدون نگهداری

• …

پس از انتخاب، باید شرایط لازم چون فضای لازم، آب سرد با دما و فشار مناسب، آب گرم با دما و فشار مناسب، آب دیونیزه یا غیرمعدنی شده با دما و فشار مناسب، آب فیلترشده با دما و فشار مناسب، تهویه با توان مناسب، تخلیه یا فاضلاب با تحمل دمایی و شیمیایی مناسب و مکان مناسب و حجم مناسب، برق ورودی با توان مناسب، کاربران دستگاه، روش اجرایی کاربری و پایش و کنترل کیفی فراهم باشد.

مواردی که باید توسط فروشنده به خریدار ارائه شود، دست کم شامل این موارد خواهد بود: راهنماها، مدارک انطباق با استاندارد، شرح انواع وسایل و ابزار قابل شستشو و ضدعفونی توسط دستگاه، تجهیزات کمکی و ثانویه مورد نیاز، مقادیر و پارامترهای تعریف شده مانند زمان و دما و حجم آب و فشار آب و دوز محلول ها، دما و زمان هر مرحله سیکل، تعریف برنامه های استاندارد دستگاه و تعریف تغییرات ممکن در هر برنامه، نوع محلول های مورد استفاده و دوز هر یک با توجه به توصیه سازنده محلول، الزامات کیفیت آب مورد استفاده، نکات بارگذاری وسایل و و سبدها و اتصالات و ترولی ها، تعریف صفحه نمایش و کنترلی، تعریف نکات ایمنی، روش اجرایی پس از رخداد نقص و خطا در کار دستگاه، تعریف سرویس ها و انواع نگهداری های لازم و دوره های زمانی هر یک.

خریدار نیز باید راهنمای استفاده از تمام وسایل و ابزارهایی را که قصد دارد با دستگاه خریداری شده شستشو و ضدعفونی کند، در اختیار داشته باشد تا روش شستشو و پارامترهای سیکل بر اساس توصیه های سازنده وسایل و ابزار، تنظیم شود.

Safety & PPE

پرسنل باید مراقب داغ بودن ابزار و وسایل در زمان برداشتن آن ها در انتهای سیکل دستگاه باشند. آبِ روی وسایلی که خیس هستند ممکن است چکه کند و باعث سُرشدن سطوح کاری و کف زمین شود.

اگر وسایل با استفاده از برنامه ضدعفونی حرارتی در دستگاه Thermal Washer Disinfector و در سطح بالا، ضدعفونی نشده اند، آلوده محسوب می شوند و تا زمان پینش آن ها در استریلایزر، بایـد به عـنوان وسایل آلوده آن ها را جابه جا کرد. به دلیل وجود ابزار تیز و برنده، در زمان شستشـوی دستـی یا جابه جایی ابزار باید از دستکش های محکم و مقاوم استفاده شود.

همیشه احتمال پاشش مایعات وجود دارد، باید از ماسک صورت، محافظ چشم یا شیلد صورت و گان یا پوشش مخصوص استفاده شود. دست بردن به داخل ابزارها در سبد یا ظرف خطرناک است، بهتر است ابزارها با استفاده از انبر یا فورسپس برداشته شوند یا به داخل حوله خالی شوند.

در زمان جابه جایی و تعویض و یا پرکردن محلول ها باید مراقب سرریزشدن و یا ریختن محلول ها بود. استفاده از دستکش و عینک یا محافظ صورت لازم خواهد بود.

طراحی ساختار باید طوری باشد که فضای آلوده یا آلودگی زدایی یا فضای کثیف، از فضای تمیز جدا باشد. هدف از این کار این است که هیچ میکروارگانیسم یا ذراتی از قسمت کثیف به تمیز انتقال نیابد. اگر امکان جداسازی این دو فضا وجود ندارد، باید طوری عمل شود که انتقال ذرات و میکروارگانیسم ها از هوا در کم ترین مقدار ممکن باشد.

Water Quality

برخی دستگاه ها مجهز به سیستم داخلی بهبود کیفیت آب ورودی هستند و برخی دیگر لازم است به آب مناسب متصل شوند. کیفیت آب ورودی به دستگاه در کیفیت شستشو تاثیرگذار است.

موادمعدنی موجود در آب شهری که باعث سختی آن می شوند، و موادی که حل شده در آب شهری هستند، پس از شستشوی ابزار و خشک شدن آن ها، لکه هایی بر روی سطوح ابزار ایجاد می کنند. آب شهری برای شستشوی نهایی و استفاده در دماهای بالا مناسب نیست و کیفیت آن باید بهینه شود.

بالابودن مقدار نمک موجود در آب استفاده شده در مرحله آبکشی نهایی، می تواند باعث ایجاد لکه و هم چنین آسیب به ابزار شود. بین نرم کردن آب (گرفتن سختی) و غیرمعدنی کردن آب (Demi) تفاوتی وجود دارد. در فرآیند گرفتن سختی آب یا انجام Water Softening، مواد معدنی که باعث سختی آب می شوند، مانند نمک های منیزیم و کلسیم، با نمک های سدیم جایگزین می شوند که در دماهای بالا به شکل لکه و رسوب نمی شوند.

در فرآیند غیرمعدنی کردن آب یا Demineralization آن، تمام نمک های موجود و محلول در آب تقریبا به طور کامل حذف می شوند و آبی مناسب جهت آبکشی نهایی خواهد بود.

استفاده از آب Demi در تمام مرحله های سیکل پس از پیش شستشو، مقدار pH را ثابت نگه می دارد. این موضوع به کیفیت تمیزشدن کمک و ابزار را در برابر آسیبِ خوردگی کلر محافظت می کند. آزمون میکروبی آب Demi در فواصل زمانی منظم باید انجام شود.

اگر این آب به میکروارگانیـسم های زیـادی آلـوده باشد، ریسک وجود باقی مانده بر روی ابزار و ایجاد تب وجود دارد. آزمون شیمیایی این آب هم باید انجام شود: مقدار رسانایی و مقدار pH. وجود باقی مانده ها بر روی ابزار، می توانند باعث لکه و تغییررنگ ابزار پس از استریلیزاسیون شوند.

از آن جایی که آب لوله کشی شهری فقط در مرحله ابتدایی سیکل برای پیش شستشو استفاده می شود، می توان کیفیت آن را سالانه آنالیز کرد. آب مورد استفاده در مرحله های پیش شستشو و شستشو را باید از نظر مقدار سختی، مقدار نمک، و مقدار کلرید بررسی کرد.

آب مورد استفاده در مراحل نهایی آبکشی را باید از نظر مقدار رسانایی، سطح pH، میزان سختی، مقدار نمک، مقدار فسفات، مقدار سیلیکات، و مقدار کلرید بررسی کرد.

استفاده از آب ازنه با توجه به ویژگی های خاص آن، با مشورت سازنده دستگاه و سازندگان ابزارها نیز گزینه قابل توجهی است.

Chemo Thermal

برای شستشو و ضدعفونی ابزاری که تحمل حرارت بالا را ندارند، از محلول ضدعفونی کننده در دستگاه برای عمل ضدعفونی کردن استفاده می شود. این مرحله در دستگاه پس از مراحل تمیزکردن و شستشو خواهد بود و پیش از آبکشی نهایی. دما، زمان و غلظت محلول، پارامترهای توصیه شده توسط سازنده محلول ضدعفونی و در سازگاری با ابزار خواهد بود.

Thermal Disinfection

میزان از بین بردن میکروارگانیسم ها با استفاده از روش ضدعفونی حرارتی، بستگی به زمان و دما دارد؛ زمان در معرض آب قرار گرفتن و دمای آن آب. مقاومت میکروبی در برابر گرما، بسته به حالت میکروارگانیسم است. از بین بردن باکتری نباتی با استفاده از گرما، ساده تر از کشتن اسپورها است.

هم چنین مقاومت ذاتی گونه های مختلف، متفاوت است. ضدعفونی حـرارتی با استفاده از آب 65 تا 95 درجه سانتی گراد انجام می شود. ابزار و وسایلی که در مقابل حرارت و رطوبت مقاوم هستند را می توان با این روش ضدعفونی کرد.

باید به توصیه های سازنده دستگاه شستشو و سازنده ابزار و وسایل توجه داشت و در صورت امکان، ضدعفونی حرارتی را جایگزین ضدعفونی شیمیایی کرد.

با تنظیم دما و زمان مناسب در مرحله ضدعفونی حرارتی، دستگاه خریداری شده، ابزار را پس از ضدعفونی در سطح موردنظر شما از ضدعفونی، آماده بسته بندی و استریلیزاسیون خواهد کرد. با طراحی یک پروتکل مناسب مرکز درمانی خود، فقط ابزاری را با استفاده از مواد شیمیایی ضدعفونی کنید که تحمل حرارت بالای آب را ندارند.

A₀

مقدار A0 در استاندارد ISO 15883، درجه و سـطح ضدعفـونی را تـعریف و تعیـین می کند. با استفاده از ضدعفونی گرمای مرطوب یا حرارتی، با طی شدن زمان کافی، دما قادر به از بین بردن میکروارگانیسم ها خواهد بود (با استفاده از انرژی صرف شده). معیاری که میزان دمای لازم را تعیین می کند، مقاومت گرمایی انواع میکروارگانیسم های حاضر است که با پارامتر D-value تعریف می شود.

مقدار A برابر زمانی بر حسب ثانیه است که در دمای 80 درجه سانتی گراد، سطح مورد نظر ضدعفونی به دست آید.
مقدار z-value برابر تغییردمایی به سانتی گراد است که میزان D-value را 10 برابر یا یک دهم می کند (در گاهنامه شماره 101 توضیحات بیشتر وجود دارد).

مقدار D-value برابر زمان بر حسب دقیقه است که با طی شدن آن زمان در یک دمای خاص، جمعیت میکروارگانیسم ها به یک دهم جمعیت کاهش پیدا می کند، یعنی 90% آن ها کشته می شوند.

مقدار A0 همان تعریف A است که در حالتی خواهد بود که z-value برابر 10 در نظر گرفته شده باشد. اسپورهای باکتری که مقاوم ترین میکروارگانیسم ها هستند، مقدار میانگین z-value برابر 10 درجه سانتی گراد دارند. گرچه این تعریف برای اندیکاتورهای بیولوژیک و اسپورها است، اما در تعریف پارامتر ضدعفونی حرارتی A0 نیز از آن استفاده شده است.

یک مقدار خاص A0 از ترکیب های گوناگون زمان و دما به دست می آید. البته این مقدار از جمع مقادیر A0 نیز قابل دست یابی است.

رابطه ریاضی برای محاسبه این مقدار این فرمول است:

A0 = Σ10(T-80)/z Δt

مقدار T برابر دمای انتخابی آب در واحد درجه سلسیوس یا سانتی گراد است. مقدار Δt برابر زمانی در واحد ثانیه است که آب دمای T را دارد. مـقدار z نـیز برابر 10 در نـظر گرفـته می شـود. مقـدار T کم تر از 65 درجـه سانـتی گـراد نمی تواند باشد. مقادیر z-value و D-value در دمای پایین تر از 65 درجه سانتی گراد، به شدت دچار تغییرات می شوند.

بر اساس آخرین ویرایش در دسترس استاندارد ISO 15883، مقدار دست کم A0=60 برای ضدعفونی وسایلی استفاده می شود که غیر بحرانی هستند و فقط با پوست سالم در تماس خواهند بود. رسیدن به این مقدار A0، معادل 60 ثانیه در 80 درجه سانتی گراد، یا 6 ثانیه در 90 درجه سانتی گراد، یا 10 دقیقه در 70 درجه سانتی گراد، یا هر ترکیب ممکن دیگر است.

زمانی که فرآیـند شسـتشو و ضدعفـونی برای ابـزار جـراحی و موارد مشابه انجام می شود، مقدار دست کم A0=600 برای ضدعفونی به عنوان کم ترین مقدار مطرح می شود. این وسایل به عنوان وسایل نیمه بحرانی هستند یا وسایلی که آلوده به باکتری ها، مایکوباکتری، قارچ، و ویروس های حساس به حرارت می باشند.

این مقدار برابر 10 دقیقه در دمای 80 درجه سانتی گراد، یا 1 دقیقه در دمای 90 درجه سانتی گراد، یا 30 ثانیه در دمای 93 درجه سانتی گراد است. این میزان ضدعفونی برابر یک ضدعفونی در سطح Intermediate است.
برای وسایلی که بحرانی هستند یا آلوده به ویروس های مقاوم در برابر حرارت مانند هپاتیت B می باشند، مقدار A0 مورد تنظیم باید دست کم مقدار A0=3000 باشد.

این مقدار به عنوان مثال، در 5 دقیقه با دمای 90 درجه سانتی گراد به دست می آید. البته لازم به ذکر است کاربرد این مقدار این پارامتر در استاندارد به وضوح بیان نشده است، اما ذکر شده است که دستگاهی که برای شستشو و ضوعفونی ابزار استفاده می شود، باید قابلیت دسترسی به این مقدار A0 را داشته باشد.

یک بیان دیگر برای کاربرد این مقدار A0 برای ابزاری است که نیمه بحرانی هستند و پس از ضدعفونی، فرآیند استریلیزاسیون بر روی آن ها انجام نمی شود.

به طور کلی، وسایل غیربحرانی یا non-criticalها آن هایی هستند که فقط در تماس با پوست سالم بیمار قرار می گیرند (البته دیوار، کف، کابینت ها و مانند این ها نیز غیربحرانی محسوب می شوند). وسایل نیمه بحرانی یا semi-criticalها آن هایی هستند که درون غشاهای مخاطی یا استخوان نفوذ داده نمی شوند اما با مخاط یا پوست ناسالم در تماس هستند یا در محدوده پاشش ریزقطرات قرار می گیرند. وسایل بحرانی یا criticalها به آن هایی گفته می شود که به درون بافت نرم یا استخوان نفوذ می کنند.

این وسایل بالاترین احتمال انتقال عفونت را دارند.

به دلیل تماس پرسنل با ابزار و وسایل در زمان بازرسی و مونتاژکردن و بسته بندی پیش از استریلیزاسیون، باید سطح کافی از ضدعفونی انجام گرفته باشد و نیاز است که وسایل تمیز باشند تا فرآیند ضدعفونی به درستی بر روی آن ها انجام گیرد. این کار در مراحل شستشو در دستگاه به طور خودکار انجام می گیرد.

موارد مورد بررسی در صحت و کیفیت نصب یک یا Installation Qualification، صحت و کیفیت عملکرد OQ یا Operational Qualification، صحت و کیفیت کارایی PQ یا Performance کوالیفیکاتیون در شماره ای دیگر از گاهنامه ها مرور خواهد شد.

 

دانلود گاهنامه